Un caso di fibrillazione atriale -sintomi -conversione a ritmo sinusale (cardioversione farmacologica,cardioversione elettrica) -controllo del ritmo e controllo della frequenza -terapia farmacologica per la prevenzione delle tromboembolie -profilassi delle recidive ? Maurizio Cecchini

-♂ 84 aa -anamnesi: ipertensione arteriosa, diagnosi di scompenso cardiaco, pregresso episodio di FA parossistica circa 1 anno fa cardiovertito elettricamente, nuovo episodio di FA nell‘agosto us farmacologicamente convertito; da allora assume terapia anticoagulante orale; -accede in PS per sensazione di “cardiopalmo” non associato a dolore toracico, riferisce inoltre incremento della diuresi

Terapia domiciliare: -warfarin (all’ingresso INR 2,88) -furosemide 25 mg 1 cp -bisoprololo 1,25 mg 1 cp (beta-bock) -irbesartan 300 mg 1 cp (ACE-i)

All'ingresso in PRONTO SOCCORSO: ESAME OBIETTIVO: Azione cardiaca aritmica tachifrequente (130 bpm) P.A. 145/80 mmHg Non edemi declivi RRn presente su tutto l’ambito, non rumori respiratori aggiunti ECG: fibrillazione atriale tachifrequente

Fibrillazione atriale “La FA è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un’attività elettrica atriale caotica ed irregolare che determina la perdita della funzione meccanica della contrazione atriale”. La diagnosi di FA è elettrocardiografica: -scomparsa delle onde di attivazione atriale (onde P), che vengono sostituite da rapide oscillazioni della linea isoelettrica, dette onde di fibrillazione (onde f). Le onde f sono del tutto irregolari, con continue variazioni di forma, di voltaggio e degli intervalli f-f, hanno frequenza molto elevata (400-600/min) - irregolarità degli intervalli R-R. Un grande numero di impulsi di origine atriale raggiunge la giunzione atrioventricolare (AV), ma solo una parte di essi si trasmette effettivamente ai ventricoli. La quantità di impulsi che raggiunge i ventricoli dipende, infatti, dalle caratteristiche elettrofisiologiche del nodo AV e delle altre porzioni del sistema di conduzione.

• FA di nuova insorgenza: forme di FA che sono documentate per la prima volta • FA ricorrente: comprende qualsiasi forma di recidiva di FA; • FA parossistica: comprende le forme di FA che terminano spontaneamente, generalmente entro 7 giorni (la maggior parte entro le prime 24-48h); • FA persistente: comprende le forme di FA di durata superiore a 7 giorni o di durata minore ma che non si interrompono spontaneamente e che necessitano di interventi terapeutici (cardioversione farmacologica o elettrica) per la loro riconversione a ritmo sinusale; • FA persistente di lunga durata: comprende le forme di FA che durano più di 1 anno; • FA permanente: comprende le forme di FA nelle quali non sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo

1) teoria dei rientri multipli 2) teoria dell’attività focale ad alta frequenza 3) la teoria dei rientri localizzati (rotors) con conduzione fibrillatoria.

Come conseguenza della FA si generano alterazioni delle proprietà elettriche, anatomiche e meccaniche degli atri (rimodellamento atriale), che contribuiscono al ripetersi e perpetuarsi dell’aritmia. Le alterazioni anatomiche sono rappresentate dalla fibrosi e dalla perdita della massa muscolare atriale; le alterazioni meccaniche comportano una compromissione della normale funzione contrattile (stunning). Sintomi: -palpitazioni -astenia -dolore toracico -vertigini -sincope -asintomatica

EPIDEMIOLOGIA FA è l’aritmia sostenuta di più frequente riscontro nella pratica clinica …. -Prevalenza: 1%, cresce con l’aumentare dell’età dallo 0,1% nei <55 aa al 9% nei >80 aa ; maggione negli uomini vs donne -Incidenza: 0,2% per anno, più elevata negli uomini rispetto alle donne. In base ai risultati della Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (aa 2003-2004) la FA è parossistica nel 36 % dei soggetti, persistente nel 28% e permanente nel restante 36%. Nel 18% dei pazienti è di nuova insorgenza. La probabilità che una forma parossistica evolva in una forma permanente è maggiore nel primo anno di follow-up e successivamente diventa costante nel tempo

MORTALITA’ E MORBILITA’ Rischio aumentato di mortalità, eventi ischemici cerebrovascolari e scompenso cardiaco -FA è un fattore di rischio indipendente per stroke Il rischio annuale di stroke nei pazienti con FA parossistica (2,6-3,2%) è simile a quello dei pazienti affetti dalla forma permanente (2,9-3,3%) -FA e scompenso sono condizioni che spesso coesistono; l’insorgenza di tale aritmia nei pazienti con SC aumenta la mortalità dell’1,6% negli uomini e 2,7% nelle donne. -La FA con elevata frequenza di risposta ventricolare è la causa più comune della “tachicardiomiopatia”, una forma dilatativa parzialmente o totalmente reversibile dopo ripristino del RS o controllo della FC

CAUSE -assunzione di alcolici e stimolanti (caffeina, amfetamine) -farmaci (dopamina, beta stimolanti, xantine, citostatici antidepressivi, farmaci per la disfunzione erettile) -stimoli infiammatori (pericarditi, miopericarditi) -IMA -embolia polmonare -riacutizzazioni di BPCO -ipertiroidismo e disordini endocrini -cardiopatie organiche: valvulopatia mitralica, cardiopatia ischemica,cardiopatia ipertensiva, scompenso cardiaco sistolico e diastolico

ECOCARDIOGRAFIA Aorta nei limiti Atrio sinistro volume aumentato (51x41 mm) Mitrale lembi fibrotici, atteggiamento prolassante del lembo anteriore, jet da rigurgito di notevole entità che decorre lungo la parete libera dell’atrio fino a raggiungere il tetto Ventricolo sinistro volume normale con EF 50%, cinesi conservata Atrio destro volume aumentato Tricuspide jet da rigurgito di discreta entità Ventricolo destro normale

Al primo riscontro di FA è generalmente indicato almeno un tentativo di ripristino del ritmo sinusale compatibilmente con l’età del paziente e la presenza di comorbidità: RECENTE INSORGENZA, (<48 h): cardioversione farmacologica DURATA >48 h, cardiopatia importante, instabilità emodinamica: cardioversione elettrica (DC-shock)

Cardioversione farmacologica -Flecainide: e.v. 2 mg/kg in 10 min. No in pazienti con patologia cardiaca di base -Propafenone: e.v. 2 mg/kg in 10-20 min. No in pazienti con patologia cardiaca di base -Amiodarone: 2 mg/kg e.v. in 1 ora seguito da 50 mg/h

Cardioversione Elettrica -FA < 48 h o adeguata anticoagulazione o TOE negativo -Elettrodi in posizione antero - laterale o antero – posteriore -Se possibile Shock Bifasico → richiede meno energia

Controllo del ritmo e della frequenza in acuto Paziente stabile: β Bloccanti (metoprololo)/ Ca antagonisti non diidropiridinici (verapamil) orali Target: FC 80-100 bpm

Controllo del ritmo e della frequenza in acuto Paziente sintomatico/instabile

Indicazioni alla TAO in pazienti con FA Schema CHADS2 C = Congestive heart failure (recente scompenso cardiaco): 1 punto H = Hypertension (ipertensione arteriosa): 1 punto A = Age (età > 75 anni): 1 punto D = Diabetes mellitus (diabete mellito): 1 punto S2 = Stroke (pregresso ictus o TIA): 2 punti 0-1: basso rischio (2-3% anno) 2-3: rischio moderato (4-6% anno) 4-6: rischio elevato (8-18% anno)

Anticoagulation Therapy CHADS Score Risk Anticoagulation Therapy Considerations Low Aspirin Aspirin daily 1 Moderate Aspirin or Warfarin Aspirin daily or raise INR to 2.0-3.0, depending on factors such as patient preference 2 or greater Moderate or High Warfarin Raise INR to 2.0-3.0, unless contraindicated (e.g. clinically significant GI bleeding, inability to obtain regular INR screening)

Raccomandazioni – FA Nei pazienti con FA, anche parossistica, con pregresso stroke ischemico, TIA o embolia sistemica, si raccomanda anticoagulazione a lungo termine con inibitori dei fattori della coagulazione Vit. K dipendenti L’INR target è di 2,5 (INR Range: 2,0-3,0)

Raccomandazioni – FA Nei pazienti con FA, anche parossistica, con due o più fattori di rischio per stroke ischemico, si raccomanda anticoagulazione a lungo termine con inibitori dei fattori della coagulazione Vit. K dipendenti L’INR target è di 2,5 (INR Range: 2,0-3,0) Fattori di rischio: Età > 75 Storia di ipertensione Diabete Mellito Scompenso cardiaco

Raccomandazioni – FA Nei pazienti con FA, anche parossistica, con un solo fattore di rischio per stroke ischemico, si raccomanda anticoagulazione a lungo termine con inibitori dei fattori della coagulazione Vit. K dipendenti. L’INR target è di 2,5 (INR Range: 2,0-3,0) In alternativa, in questo tipo di pazienti, è utilizzabile aspirina alla dose di 75-325 mg/die

Raccomandazioni – FA Nei pazienti con FA, anche parossistica, con età < 75 aa, con nessun fattore di rischio per stroke ischemico si raccomanda terapia con aspirina a lungo termine, alla dose di 75-325 mg/die.

Terapia Antitrombotica Anticoagulanti Orali: il trattamento con Warfarin deve essere considerato in tutti i pazienti con ≥ 1 fattori di rischio per stroke dopo attenta valutazione dei rischi e dei benefici Antiaggreganti: gli effetti della TAO sono significativamente superiori a quelli dell’aspirina Clopidogrel: la terapia anticoagulante è superiore rispetto all’associazione Clopidogrel + ASA

Dabigatran Studio RE-LY: -110 mg x 2 non inferiore alla TAO nella prevenzione del rischio con minor rischio di sanguinamento -150 mg x 2 minor rischio di stroke, rischio di sanguinamento sovrapponibile a TAO

Raccomandazioni per l’anticoagulazione peri-cardioversione -FA > 48 h richiede terapia anticoagulente orale (INR 2-3) da tre settimane prima a quattro settimane dopo la cardioversione (sia elettrica che farmacologica) (Raccomandazione Classe I, Livello B) -Pazienti che richiedano una cardioversione immediata per instabilità emodinamica l’utilizzo dell’eparina è raccomandato (UFH o LMWH) (Classe I, Livello C) -Pazienti con elevato rischio di stroke con FA < 48 h devono ricevere eparina (UFH o LMWH) pre-cardioversione e TAO a lungo termine (Classe I, Livello B)

Profilassi delle recidive La profilassi delle recidive di FA include misure: non farmacologiche farmacologiche -Antiaritmici -Trattamento“upstream”: (ACE-I), (ARBs), statine, omega 3 -pacemaker -defibrillatore impiantabile -ablazione transcatetere -ablazione chirurgica

Durante le degenza della paziente è stato favorito il controllo della frequenza (all’ingresso 130 bpm) con la somministrazione di digitalici ed antialdosteronici. Un tentativo di cardioversione farmacologica con amiodarone e’ fallito E’ stata mantenuta terapia con Warfarin.