Simposio: Ischemia critica periferica e piede diabetico G. Bandiera, F. Serino, A. Santini Sistemi di ricanalizzazione delle ostruzioni sottogenicolari III Div.ne di Chirurgia Vascolare e Modulo di Chirurgia Endovascolare Servizio di Radiologia Dipartimento di Chirurgia e Patologia Vascolare IRCCS IDI - Roma 2° Convegno Nazionale S.A.C.E. Cernobbio - Villa Erba Ottobre 2003

Tipo B: - stenosi multiple sulle tibiali o sulla peroniera, ognuna < 1cm - una o due stenosi <1 cm sulla triforcazione tibiale - breve stenosi tibiale o peroniera a seguire una PTA femoro-poplitea Classificazione delle lesioni sottogenicolari (TASC, EJVS 2000; Vol.29,Suppl-A) Tipo A: stenosi singola <1 cm, sulle tibiali o sulla peroniera Tipo C: - stenosi di 1-4 cm - occlusioni delle tibiali o della peroniera di 1-2 cm - stenosi estese della triforcazione tibiale Tipo D: - occlusione delle tibiali o della peroniera >2cm - tibiali e peroniere diffusamente interessate

Ischemia Critica: definizione

IC e diabete: Bypass v/s PTA Pervietà Diabetici non Diabetici stenosi (Hunink e coll.,1994) 68% occlusioni (Hunink e coll.,1994) 35% fem-distali (Davies e coll.,1992) 38,8% 49,7% fem-distali (Melliere e coll,1999) 88% 80% fem-distali (Tassinari e coll.,2002) 93% sotto-articolari (Mazzei coll.,2002 ) 2 anni 53% 5 anni 3 anni Intervento 1 anno 5 anni byp fem-poplitei in vena (sopra e sotto-articolari) ( Hunink e coll., 1994) 80% byp fem-poplitei in PTFE sotto-articolari ( Hunink e coll., 1994) 65% byp fem-crurali in PTFE (Ruckert e coll., 2001) 63% bypass pedidi in vena (Kalra e coll., 2001) 66-78% 58-71%

Angioplastica –con accesso chirurgico –Percutanea (PTA) Angioplastica + Stenting –stent –endoprotesi Aterotomia meccanica (Rotablator) Aterectomia laser-assistita Chirurgia endovascolare

Angioplastica endoluminale (PTA - BA)

Tecnica

 Avanzamento del catetere a palloncino sulla guida fino alla lesione: suo gonfiaggio e ricanalizzazione del vaso.  Avanzamento (e spinta) della guida idrofila, supportata da un catetere retto, a livello della lesione.  Scambio del catetere retto con un catetere a palloncino (3-5 mm)

> assenza di diabete > lesioni ats prossimali e stenosi brevi ( discreto run-off: un solo vaso di run-off occlusione più precoce rispetto alla presenza di 2 o 3 vasi. Fattori predittivi di successo nella PTA (Capek e coll., 1991) I risultati in termini di pervietà globale con salvataggio d’arto dopo PTA femoro-crurale a 2 anni riportati in letteratura sono compresi tra il 52 e il 75%.

(J Endovasc Ther 2003;10: )

Stenting Nelle stenosi eccentriche, lunghe, da iperplasia intimale e nelle occlusioni, la pta può non risultare soddisfacente: in tali casi è indicato l’uso dello stent

Vantaggi svantaggi - autoespandibile - non è rimovibile - flessibile - chiude i collaterali - radio-opaca - esatto posizionamento - non si accorcia Hemobahn L’impiego dell’endoprotesi Hemobahn, specie se combinata con altre tecniche (BA, stenting,trombolisi,Rotablator,bypass), è efficace nel restaurare nel breve periodo una sufficiente perfusione distale Bauermeister G., j Endovasc Ther 2001; 8(3):315-20

Aterotomia meccanica (Rotablator) Rotablator ®

Aterectomia Laser-assistita p.ti/les. p-o 6mesi 1anno 3anni Wilhelm(1993) 43/57 86% 60% Eiberg(1996) (*) 32/32 63% 40% 33% 25% Steinkamp(2000) (°) 94 81% 66%(74) Laird (2003) ( & ) 145/155 85% 69% (*) 32 occlusioni femoro-poplitee (°) dopo insuccesso di ricanalizzazione primaria ( & ) LACI Phase II (14 centri Usa e Europa) Spectranetics Co, 1999

Indicazioni ideali all’Angioplastica: > stenosi isolate concentriche <3-5 a più di 5 mm dall’origine del vaso, specie se in presenza di un buon run off. Angioplastica e Stenting: indicazioni Indicazioni allo Stent : > dopo una Pta insoddisfacente (sten. residua >30%, gradiente >10 mmHg, dissezioni, flaps intimail, recoil > nella restenosi precoce dopo Pta > nelle occlusioni > nelle lesioni calcifiche, ulcerate o complesse

Indicazioni: > placche stenosanti diffusamente calcifiche della FS > placche ats eccentriche della poplitea > lesioni complesse (<6cm) dei rami distali > lesioni ostiali > stenosi recidive di bypass venosi e di stents, > a completamento di PTA/stenting prossimali I limiti sono rappresentati da: - costi elevati - complessità della apparecchiatura ancillare necessaria. Aterotomia meccanica: indicazioni

L’aterectomia laser-assistita nel complesso ha dato ad oggi risultati abbastanza deludenti: l’unica indicazione condivisa è quella di “aprire” la strada a una successiva tecnica endoluminale, creando il percorso attraverso occlusioni rettilinee del tratto femoro-popliteo. Aterectomia laser: indicazioni

Nel paziente diabetico con I.C. le opinioni sul trattamento endovascolare sono controverse: > minore pervietà a distanza rispetto ai non diabetici > il trattamento del distretto sotto-articolare riduce il numero di amputazioni Peraltro, la frequente condizione di p.ti ad alto rischio chirurgico, fa dei pazienti diabetici i più candidabili al trattamento endovascolare. I.C. nei diabetici

Larsson e Coll., Diab Med, 1995;12,770-6 gangrena nei diabetici Chir.Vasc. Altri salvataggio d’arto a 5 anni 57% 15% Il trattamento della gangrena nei diabetici è molto più difficile, come è dimostrato dal notevole maggior numero di amputazioni maggiori: un approccio specialistico e multidisciplinare riduce dall’85 al 43% l’incidenza di amputazioni L’immediato invio dei pazienti al chirurgo vascolare aumenta le possibilità della riuscita del trattamento

Il trattamento endovascolare del distretto sotto- articolare è, a tutt’oggi, controverso sia in termini di pervietà che di efficacia sui sintomi, ed è comunque strettamente dipendente dalla estensione delle lesioni steno-ostruttive. Peraltro, pur essendo i risultati di pervietà primaria inferiori a quelli della terapia chirurgica tradizionale, la PTA non preclude né la possibilità di poter ripetere la procedura, né la possibilità di un successivo bypass. Attuali indicazioni unanimemente accettate: pazienti con ischemia critica e con lesioni brevi. Conclusioni 1

Anche nel paziente diabetico, il trattamento endovascolare va riservato a casi selezionati con ischemia critica, con lesioni focali, sia ostruttive che stenosanti, ad alto rischio e non candidabili per la chirurgia tradizionale. In taluni casi, in pazienti che presentano lesioni brevi e con sufficiente run off, la terapia endovascolare può essere considerata di prima scelta, purchè ciò non pregiudichi un eventuale successivo intervento chirurgico Conclusioni 2

Il risultato della terapia (chirurgica e/o endovascolare) di un paziente con Ischemia Critica è condizionato da: stadio della malattia lesione –lunghezza della lesione –consistenza della lesione –stenosi v/s occlusione stato del run off patologie coesistenti Pertanto... Se le due tecniche (endovascolare e chirurgica) danno a breve e a lungo termine benefici equivalenti, si deve preferire quella con la minore morbidità e mortalità. Devono anche essere considerati i costi.