INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Francesco Perfumo U.O.C. NEFROLOGIA DIALISI E TRAPIANTO Istituto G. Gaslini - Genova

IVU DIAGNOSI COMPLICANZE DIAGNOSTICA TRATTAMENTO PER IMMAGINI SEDE BATTERI FATTORI DI RISCHIO COMPLICANZE IPERTENSIONE PROTEINURIA IRC DIAGNOSTICA PER IMMAGINI TRATTAMENTO PROFILASSI TERAPIA

FATTORI DI RISCHIO brevità dell’uretra femminile virulenza dei batteri brevità dell’uretra femminile presenza di fimosi “vera” disfunzioni vescicali ritenzione di feci e urine familiarità per reflusso

PRESENTAZIONE CLINICA DELLE IVU + UROPATIA OSTRUTTIVA dolore insufficienza renale acuta ematuria macroscopica sepsi massa addominale anoressia infezione vie urinarie scarso accrescimento turbe minzionali NESSUN SINTOMO Ist. G. Gaslini

SEGNI CLINICI DELLA NEFROPATIA DA REFLUSSO (NR) Non vi sono segni o sintomi specificamente correlati alla presenza di NR La maggior parte dei casi sono diagnosticati in conseguenza di indagini eseguite per IVU sintomatiche o durante programmi di screening L’ ipertensione può essere occasionalmente il sintomo che porta alla diagnosi Nei soggetti con scars bilaterali il grado del danno renale può causare IR

Chi deve eseguire l’urinocoltura Diagnosi di infezione delle vie urinarie Trattamento dell’IVU Profilassi dell’IVU Terapia della pielonefrite Diagnostica per immagini

L’urinocoltura deve essere eseguita in tutti i bambini che presentano disuria, pollacchiuria, ematuria o enuresi di recente insorgenza o che sono di età inferiore a 3 anni e sono affetti da febbre non spiegata.

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DIAGNOSI DI IVU Stabilire una diagnosi accurata di IVU é necessario per identificare i bambini a rischio di danno renale progressivo ma anche per evitare una overdiagnosis che porta ad indagini non necessarie e può causare ansietà nei genitori e nel paziente. Accettare un livello arbitrario di batteriuria , abitualmente >105 organismi/ml, é troppo semplicistico, pertanto una accurata interpretazione dell’urinocoltura dipende dalla conoscenza del metodo di raccolta.

METODI DI RACCOLTA DELLE URINE raccolta con sacchetto mitto medio puntura soprapubica cateterismo

Significato diagnostico della conta colonie nei campioni di urina

Sensibilità e Specificità dei Componenti dell’esame urine Test Sensibilità % Specificità % (Range) (Range) esterasi leucocitaria 83 (67-94) 78 (64-92) nitriti 53 (15-82) 98 (90-100) esterasi leucocitaria + positività nitriti 93 (90-100) 72 (58-91) sedimento: GB 73 (32-100) 81 (45-98) sedimento: batteri 81 (16-99) 83 (11-100) + nitriti + positività sedimento 99.8 (99-100) 70 (60-92)

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SCOPO DEL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Combattere i sintomi dell’ IVU Prevenire il danno renale

TRATTAMENTO MEDICO DELL’IVU Trattamento dell’infezione acuta Trattamento delle infezioni ricorrenti Profilassi Trattamento dei bambini con insufficienza renale

SEDE DELLE IVU E TERAPIA ANTIBIOTICA elevata e protratta immediata elevata conc. renale Alta ridotta profilassi Dopo antibiogram. conc. urinaria Bassa POSOLOGIA INIZIO TERAPIA FARMACI SEDE

PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO Prelevare urine per l’esame batteriologico prima di iniziare il trattamento antibiotico L’antibiogramma è utile soprattutto per i pazienti con infezioni ricorrenti o recidivanti Identificare e, se possibile, correggere o allontanare eventuali fattori predisponenti La scomparsa dei sintomi non significa la guarigione batteriologica, controllare l’urinocoltura a distanza

A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS COMPARING SHORT- AND LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPY FOR URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN. R. Keren , E. Chan Pediatrics 2002 CONCLUSIONI I cicli lunghi di terapia erano associati con minori fallimenti , senza un concomitante aumento delle reinfezioni. Fino a quando non vi saranno metodi più accurati per distinguere nei bambini le infezioni alte dalle infezioni basse, non é necessario eseguire addizionali trials comparativi e i clinici dovranno continuare a trattare un bambino affetto da IVU per 7-14 giorni.

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PROFILASSI ANTIBIOTICA La dose di antibiotico come profilassi è pari a circa il 20-30 % della dose piena. Il trattamento profilattico consiste di una dose singola del farmaco al momento di andare a letto. Il razionale di questo regime è che in questo modo l’antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica, dimostrandosi più efficace.

PROFILASSI ANTIBIOTICA meccanismo d’azione degli antibiotici a bassa dose: riduzione della capacità di adesione dei batteri alterazione della capacità di adesione dei batteri dotati di tipi differenti di adesine inibizione della formazione o espressione delle adesine di superficie nei batteri in crescita riduzione della produzione di proteine da parte delle fimbriae aumentata fragilità delle membrane esterne

Profilo di un antibiotico ideale per la profilassi dell’IVU appropriato in relazione alla sensibilità del microorganismo attivo per via orale escreto principalmente con le urine ben tollerato e privo di effetti collaterali incapace di selezionare ceppi multiresistenti nell’ecosistema intestinale economico

PROFILASSI NELLE IVU RICORRENTI la durata ottimale della profilassi non è nota in caso di uropatia malformativa continuare fino alla risoluzione della condizione durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione dovuta a batteri suscettibili mancanza di compliance dose eccessivamente bassa batteri resistenti endogeni esogeni non interrompere la profilassi per l’esecuzione dell’urinocoltura (utile per controllare l’assunzione del farmaco)

DOSI DI ANTIBIOTICI COMUNEMENTE USATI COME PROFILASSI NEI BAMBINI:

reflusso vescico-ureterale PROFILASSI DELL’IVU reflusso vescico-ureterale bambini in attesa di valutazione cistografica pielonefrite in un bambino < 1 anno una vescica neuropatica in CIC non é un’indicazione alla profilassi in quanto in genere é inefficace

ORIGINAL ARTICLE Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies D Singh-Grewal1, J Macdessi1 and J Craig2 1 Department of Paediatrics and Child Health, The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, Australia 2 Centre for Kidney Research, The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, Australia

Che cosa é noto sull’argomento Diverse società pediatriche hanno prodotto protocolli e linee guida sulla circoncisione. Queste generalmente concludono che vi é insufficiente evidenza per raccomandare la circoncisione neonatale come pratica routinaria, ma la considerano giustificata nelle balaniti ricorrenti, nella vera fimosi e nelle IVU La mancanza di un netto consenso sull’importanza dei benefici della circoncisione può riflettere la variabilità dei diversi metodi di approccio usati per valutare criticamente i dati disponibili

Che cosa questo studio aggiunge La meta-analisi delle ricerche esistenti dimostra che la circoncisione riduce sostanzialmente il rischio di infezione delle vie urinarie I dati non permettono di raccomandare la circoncisione routinaria dei bambini normali La circoncisione deve essere presa in considerazione nei maschi con anamnesi positiva per IVU ricorrente o reflusso di grado elevato ( > 3°)

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TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA Un punto centrale e controverso del trattamento é se é sicuro trattare a casa bambini febbrili con IVU. Tutti i bambini febbrili con IVU hanno il potenziale di formare scar renali se trattati in modo inadeguato e pertanto, se vengono mandati a casa con terapia orale, richiedono uno stretto follow-up parentale e microbiologico con urinocolture

TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA I bambini < 1 anno, quelli che vomitano o quelli a rischio di non compliance devono essere ricoverati per un trattamento antibiotico per via endovenosa fino a che non siano apiretici per 24 ore. Terapia antibatterica a dose piena per 10-14 giorni La risposta clinica deve manifestarsi entro 48-72 ore In mancanza di risposta la natura e la sensibilità del germe devono essere ricontrollate Elevato apporto idrico ( per via parenterale nei bambini più piccoli) con adeguata valutazione del bilancio

cefalosporina e.v. per 3 giorni seguita da terapia orale per 10 giorni TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA SCHEMI DI TERAPIA: cefalosporina orale per 14 giorni cefalosporina e.v. per 3 giorni seguita da terapia orale per 10 giorni cefalosporina e.v. per 14 giorni

TRATTAMENTO DELLA PNA NEI BAMBINI uso degli antibiotici: età < 1 mese: antibiotici per via endovenosa per l’elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia. La terapia antibiotica deve essere continuata fino alla risoluzione dei segni sistemici e quindi terapia orale per 7-10 giorni. età > 1 mese:gli antibiotici per via orale si sono dimostrati efficaci come il trattamento endovenoso, in considerazione della elevata biodisponibilità e della escrezione renale dei farmaci. La terapia endovenosa dovrebbe essere adottata per i bambini con forme gravi o in cui la presenza di vomito rende inaffidabile la terapia orale.

Ist. G. GASLINI

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IMAGING DELLE VIE URINARIE Ultrasonografia (US) Cistouretrografia minzionale: - radiologica - ultrasonografica - radioisotopica Scintigrafie Urografia Tomografia computerizzta Risonanza magnetica Ist. G. Gaslini

Parametri morfologici che possono essere valutati con gli ultrasuoni RENE: sede, morfologia,struttura parenchimale, dimensioni, rapporti con gli altri organi VIE URINARIE ALTE : dilatazione,sede, natura di possibili ostruzioni VESCICA: capacità, pareti, contenuto URETRA: dilatazioni, malattie endoluminali Ist. G. Gaslini

Parametri funzionali che possono essere valutati con ultrasuoni Studio pre-, peri-, e post-minzionale delle vie urinarie (modificazioni della dilatazione, PMR) Test da carico idrico o con diuretico nelle idronefrosi cistosonografia (studio della continenza della giunzione uretero-vescicale) Studio dei flussi ematici extra/intrarenali (Doppler pulsato, Color Doppler, Power Doppler) Ist. G. Gaslini

ULTRASUONI E REFLUSSO VESCICOURETERALE - US possono mostrare gradi variabili di idroureteronefrosi modificabili con il pianto, minzione o altri metodi che aumentano la pressione addominale - US evidenziano la presenza di nefropatia da reflusso - US non possono dimostrare direttamente VUR - US richiedono ecoamplificatori per diagnosticare VUR F Ist. G. Gaslini

CISTOSONOGRAFIA Metodo alternativo alla CUM per lo studio del reflusso vescico-ureterale. E’ richiesto l’uso di un ecoamplificatore (Levovist) iniettato in vescica con un un catetere. Ist. G. Gaslini

Vantaggi della CSG / CUM CSG: non esposizione alla radiazioni ionizzanti CUM: visualizzazione della morfologia uretrale (valvole, siringocele, stenosi, ecc.) Ist. G. Gaslini

Condizioni di difficile visualizzazione delle vie urinarie Limiti della CSG operatore dipendenza Condizioni di difficile visualizzazione delle vie urinarie VUR unilaterale fugace non morfologia uretrale Limiti della CUM Esposizione alle radiazioni ionizzanti Limiti comuni di CSG e CUM Inadeguato riempimento della vescica Non esecuzione della fase minzionale Ist. G. Gaslini

CSG come alternativa alla CUM Prima diagnosi nelle femmine Monitoraggio di VUR Megauretere stenotico o ureterocele già diagnosticati Diagnosi di VUR nel rene trapiantato Ist. G. Gaslini

EMATURIA

Stick positivo per sangue Stick negativo per sangue URINE ROSSE Stick positivo per sangue Stick negativo per sangue origine esogena m. organica emazie emoglobina mioglobina Identificare sede anatomica Identificare cause di emolisi Ingestione di farmaci o alimenti Identificare cause di rabdomiolisi Alcaptonuria porfiria epatopatie

DEFINIZIONE DI MICROEMATURIA PRESENZA DI 5 o PIÚ GR/HPF IN 3/3 CAMPIONI DI URINE FRESCHE EFFETTUATI A DISTANZA DI POCHE SETTIMANE

L’incidenza dell’ematuria macroscopica nei bambini é stimata essere dello 0.13% in più della metà dei casi (56%) é dovuta ad una causa facilmente identificabile l’ematuria microscopica asintomatica é dieci volte più frequente dell’ematuria macroscopica la maggior parte dei casi di ematuria microscopica sono transitori e con valutazioni ripetute la prevalenza diminuisce a meno dello 0.5% la coesistenza di ematuria e proteinuria segnala la presenza di un danno renale significativo

CATEGORIE DI EMATURIA MACROEMATURIA EMATURIA MICROSCOPICA CON SINTOMI CLINICI EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA ISOLATA CON PROTEINURIA (Steven e Luther)

CAUSE DI EMATURIA IN ETÀ PEDIATRICA CAUSE NEFROLOGICHE GN acuta GN cronica sindrome di Schoenlein- Henoch collagenopatie sindrome di Alport nefriti familiari malattia membrane sottili ALTRE CAUSE trombosi vene renali difetti della coagulazione nefriti interstiziali immunoallergiche malformazioni vascolari - sindrome dolore lombare-ematuria CAUSE UROLOGICHE tumori renali tumori vescicali litiasi renale uropatie malformative malattia policistica - traumi

CAUSE DI EMATURIA NEL NEONATO trombosi della vena renale trombosi dell’arteria renale rene policistico recessivo uropatia ostruttiva infezione delle vie urinarie disturbi della coagulazione

LOCALIZZAZIONE DELL’EMATURIA RENALE urine scure presenza di proteinuria cilindri eritrocitari eritrociti deformati presenza di cellule epiteliali tubulari al sedimento BASSE VIE URINARIE ematuria terminale presenza di coaguli ematici eritrociti normali assenza di proteinuria o proteinuria in tracce

Nefrite ereditaria ematurica ematuria familiare benigna non evolve all’uremia non sordità neurosensoriale nefrite ematurica ereditaria evolve all’uremia sindrome di Alport progressione all’uremia sordità neurosensoriale anomalie oculari

SINDROME DI ALPORT EPIDEMIOLOGIA 0.6-3.0% delle forme di IRT La presentazione più frequente é legata ad una eredità X-linked (tipo II,III,IV = 85%) La forma autosomica recessiva, tipo VIII, rappresenta il 15% dei casi Le forme autosomiche dominanti sono rare La frequenza stimata del gene per tutte le forme della malattia varia da 1:5000 a 1:10000

CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME DI ALPORT

SINDROME DI ALPORT X-linked dominante (70-80%) autosomica dominante (15-20%) autosomica recessiva (rara) frequenza del gene 1:5000

SINDROME DI ALPORT ematuria persistente età media alla diagnosi 12 anni perdita dell’udito età media alla diagnosi 17 anni lesioni oculari età media alla diagnosi 23 anni