1 I disturbi specifici dell’apprendimento Cristiano Termine Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi dell’Insubria Varese

2 DISABILITÀ “…. qualsiasi riduzione funzionale (limitazione o perdita), conseguente a menomazione, della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano." (OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità). La disabilità si riferisce a capacità funzionali estrinsecate attraverso atti e comportamenti che costituiscono aspetti essenziali della vita di ogni giorno. Le disabilità possono avere carattere transitorio o permanente ed essere progressive o regressive.

3 HANDICAP “ …. la condizione di svantaggio conseguente a una menomazione o a una disabilità che in un certo soggetto limita o impedisce l’adempimento del ruolo normale per tale soggetto. L’handicap è la conseguenza di un deficit e non il deficit stesso." (OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità). L’handicap riflette le conseguenze culturali, sociali, economiche e ambientali che derivano dalla presenza della disabilità. L’handicap può riguardare l’orientamento, l’indipendenza fisica e la mobilità; l’integrazione sociale, scolastica e lavorativa; l’autosufficienza economica.

4 DISABILITÀ “…. qualsiasi riduzione funzionale (limitazione o perdita), conseguente a menomazione, della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali per un essere umano." (OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità). Non viene specificato che la menomazione debba essere necessariamente visibile Spesso però il concetto di disabilità ci viene evocato SOLO da una menomazione visibile o da segni somatici definiti.

5 Esistono disabilità visibili e invisibili

6 OBIETTIVI  1) Trattare di alcuni dei più frequenti quadri clinici di disabilità del bambino (in particolare i DSA) per rendere più comprensibili i termini tecnici utilizzati nella stesura delle diagnosi funzionali.  2) Evidenziare quali sono le caratteristiche cliniche fondamentali dei DSA per realizzare al meglio l’integrazione del disabile, stendere un buon piano educativo individualizzato ed evitare le conseguenze emotive e psicologiche della disabilità.

7 DISABILITÀ La diagnosi funzionale dovrebbe legarsi direttamente ai processi di integrazione scolastica, di apprendimento e di socializzazione; dovrebbe guidare direttamente l’insegnante nella scelta di obiettivi appropriati e di metodi di lavoro efficaci sulla base delle caratteristiche peculiari dell’alunno in difficoltà; è necessariamente un compito multidisciplinare (famigliari, insegnanti, NPI, psicologi, assistenti sociali).

8 DEFINIZIONE, CRITERI DIAGNOSTICI ED EZIOLOGIA disturbi delle abilità scolastiche:DISLESSIADISORTOGRAFIA DISGRAFIA DISGRAFIADISCALCULIA DSA Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento

9 PRINCIPALE CRITERIO DIAGNOSTICO: DISCREPANZA tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e intelligenza generale (adeguata per l’età cronologica) DEFINIZIONE, CRITERI DIAGNOSTICI ED EZIOLOGIA

10 Definizione di Dislessia (Shaywitz & Shaywitz 2003) Disabilità specifica dell'apprendimento Difficoltà a effettuare una lettura accurata e/o fluente e scarse abilità nella scrittura e/o nel numero-calcolo. Le difficoltà sono inattese in rapporto alle altre abilità cognitive e alla garanzia di un'adeguata istruzione scolastica. Origine neurobiologica.

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13 RISULTATI

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15 IL RUOLO DELL’INSEGNANTE Essere in grado di capire, in un tempo ragionevolmente breve, se ha davanti un bambino con DSA oppure RM o un bambino con problemi scolastici che derivano principalmente da fattori ambientali. Formulare una prima ipotesi sulla natura delle difficoltà scolastiche e indirizzare la famiglia verso le necessarie verifiche in sede specialistica.

16 Difficoltà scolastiche Ritardo mentale DSA - Carenze socio-ambientali - Difficoltà psicologiche, emotive e motivazionali - Inadeguatezza didattica Operare sull’ambiente per rimuovere gli elementi che determinano le condizioni di difficoltà Fase di acquisizione: didattica differenziata e individualizzata; Fase successiva: valutazione differenziata e individualizzata Didattica e valutazione differenziate e individualizzate.

17 RITARDO MENTALE

18 RITARDO MENTALE Condizione di interrotto o incompleto sviluppo delle abilità (cognitive, linguistiche, motorie e sociali) che contribuiscono al livello globale di intelligenza con ridotta capacità di adattarsi alle richieste quotidiane in un ambiente sociale normale. L’intelligenza è quindi un’entità multideterminata e variamente sfaccettata (Wechsler, 1974). In essa rientrano inoltre i cosiddetti fattori non intellettivi, cioè tutti quei fattori che contribuiscono alla sensibilità ai valori culturali e alla capacità di adattamento sociale come la perseveranza, l’entusiasmo, il controllo degli impulsi, la consapevolezza dei fini.

19 Comorbidità Il RM può essere quindi: isolatoo associato ad altre patologie psichiche o somatiche (disturbi del comportamento, autismo, paralisi cerebrali infantili, encefalopatie epilettiche ecc…). La comorbidità ha una rilevante influenza sul quadro clinico, sull’uso che viene fatto delle diverse abilità, sugli strumenti più idonei per la valutazione e sulla programmazione educativa-riabilitativa.

20 Valutazione intellettiva L’intelligenza non è una caratteristica unitaria ma va valutata in base ad un ampio numero di differenti abilità: mnemoniche, linguistiche, visuo-spaziali, attentive, logico- deduttive. La determinazione del livello intellettivo va quindi effettuata mediante test psicometrici standardizzati che consentono di esplorare queste diverse aree e di determinare un Q.I. (100  15). I test più comunemente utilizzati sono le scale Wechsler ( WPPSI, WISC-R, WAIS-R)

21 According to the American Association on Mental Retardation (AAMR), an individual is considered to have mental retardation based on the following three criteria: American Association on Mental Retardation American Association on Mental Retardation - Intellectual functioning level (IQ) is below In 2 or more of the following areas, the patient has more trouble functioning than would be expected for age and cultural group: CommunicationSelf-care Home living Social and interpersonal skills Using community resources Self-direction Academic ability Work Free time HealthSafety

22 Classificazione del R.M. Si parla di R.M. se: a)Q.I.< 70 (<75 in USA); a)Q.I.< 70 (<75 in USA); (prevalenza: 3% QI<70; 10% QI<75) b)limitazioni nel funzionamento adattivo; c)esordio demenza). La classificazione più utilizzata per distinguere i diversi gradi di funzionamento intellettivo è quella psicometrica (basata sul Q.I.): - - normale100  borderline RM lieve (85% dei casi) - - RM medio (10%) - - RM grave (3-4%) - - RM profondo < 25 (1-2%)

23 R.M. lieve Eziologia organica identificabile solo in una minoranza di casi. Acquisizione del linguaggio con qualche ritardo; spesso raggiungono la capacità di usare la parola per le esigenze della vita quotidiana. Spesso raggiungono una piena indipendenza nella cura di sé (mangiare, lavarsi, vestirsi, controllo sfinteriale), nelle abilità pratiche e domestiche. Spesso giungono per la prima volta all’attenzione del NPI proprio con l’inserimento scolastico: difficoltà negli apprendimenti.

24 Definizione di Dislessia (Shaywitz & Shaywitz 2003) Disabilità specifica dell'apprendimento di origine neurobiologica. Caratterizzata dalla difficoltà a effettuare una lettura accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura. Le difficoltà sono inattese in rapporto alle altre abilità cognitive e alla garanzia di un'adeguata istruzione scolastica. Conseguenze secondarie possono includere i problemi di comprensione nella lettura e una ridotta pratica della lettura, che può impedire la crescita del vocabolario e della conoscenza generale.

25 Disturbo dell’apprendimento/cattiva lettura correlato a comportamento antisociale (McGee et al. 1988, Hinshaw, 1992) Intervento scolastico precoce per ridurre gli effetti dell’associazione tra difficoltà di apprendimento nei primi anni di scuola e successivi disturbi esternalizzanti (Trzesnievski et al. 2006, Miles et al. 2006) Lettura e outcome sociale Disabilità di lettura associata a declino progressivo dell’abilità di linguaggio e del QI nel tempo: influenza sull’efficienza di altri processi cognitivi (Stanovich, 1993).

26 “L’istruzione è il fattore più importante per la crescita” (economica) “A parità di ogni altra circostanza, nel nostro Paese la probabilità di partecipare al mercato del lavoro aumenta di 2,4 punti percentuali per ogni anno di scuola frequentato”, indice che sale al 3,2% nelle regioni meridionali. Mario Draghi, Governatore della Banca d’Italia, Il Sole 24 Ore,venerdì 10 novembre 2006 Coulomb S et al. Literacy scorse, human capital and growth across 14 OECD countries. Ottawa: Statistics Canada, “La literacy – misurata come abilità a comprendere ed utilizzare testi scritti – è associata alla maggior crescita economica di un paese”.

27 Fattori ambientali/relazionali e abilità di lettura

28 Rischio demografico Abilità didattica Fattori ambientali/relazionali e abilità di lettura

29 Rischio comportamentale Supporto emotivo- relazionale Fattori ambientali/relazionali e abilità di lettura

30 IDENTIFICARE I BAMBINI A RISCHIO DI DISLESSIA: - DSL pregresso o attuale - Familiarità - Difficoltà inattesa nell’acquisire la letto-scrittura deve essere chiarita

31 La PREVALENZA dei DSL nella popolazione infantile di 5-6 anni è stimata dal 3% al 7% (Fletcher e Hall 1993, Tombin et al 1997) Il livello di sviluppo linguistico raggiunto in età prescolare è il dato predittivo più sicuro dell’apprendimento della lettura alla scuola elementare (Satz, 1974; Ferreiro, 1976) Nei bambini in cui è presente DSL dopo i 4 anni è frequente la presenza successiva di disturbi di apprendimento della letto scrittura: – nel 50-75% per Shriberg e Kwiatowski 1994 – nel 37-63% per Silva 1983 (a seconda del tipo di compromissione delle componenti del linguaggio) Il 40% di bambini con disturbo specifico di apprendimento risulta aver manifestato precedenti disturbi o ritardi del linguaggio.

32 Studi che hanno tentato di individuare indicatori precoci di rischio di Disturbo Specifico della lettura –i bambini che in età prescolare hanno isolati disturbi fonologici hanno prestazioni di lettura e scrittura migliori di quelli che hanno molteplici problemi linguistico-fonologici ( Aram & Hall, 1989; Larrivee & Catts, 1999 ). –tra i bambini con disturbo fonologico espressivo, hanno prognosi peggiore in lettura quelli con scarsa consapevolezza fonologica ( Larrivee & Catts, 1999 ). –i bambini con DSL a 4 anni e in cui le difficoltà linguistiche persistono oltre l’età di 5 anni e 6 mesi hanno prognosi peggiore e sono ad alto rischio per difficoltà di lettura ( Stothard e al, 1998 ). –la consapevolezza fonologica e la denominazione rapida sono i migliori fattori predittivi di una buona acquisizione della lettura ( Young e al,2002 ).

33 LA DISLESSIA E’ EREDITARIA? Poco tempo dopo la descrizione dei primi casi di dislessia “congenital word blindness” (Hinshelwood 1895 e Morgan 1896) veniva già sottolineato come tale condizione tenda a ricorrere più frequentemente in alcune famiglie Stephenson (1907) “Six cases of congenital word-blindness affecting three generations of one family”. Ophthalmoscope 5, Il primo studio genetico condotto su un’ampia famiglia risale al 1950 (Hallgren et al). Da allora numerosi studi hanno documentato un maggior rischio di difficoltà di lettura nei parenti di soggetti con dislessia (Finucci 1976, Lewitter 1980, Vogler 1985, Pennington 1991, Wolff 1994). Nei bambini appartenenti a famiglie con ricorrenza di dislessia il rischio di sviluppare un disturbo della lettura varierebbe tra il 30 e il 50 % (Gilger at al 1991)

34 LA DISLESSIA E’ EREDITARIA? La ricorrenza familiare di una certa condizione può essere attribuita a fattori genetici ma potrebbe anche essere imputata alle influenze ambientali comuni ai membri di una stessa famiglia. Gli studi sui gemelli consentono di differenziare il contributo relativo delle influenze genetiche e del comune ambiente familiare. Il livello di concordanza per la diagnosi di dislessia è significativamente più alto nei gemelli MZ (68%) rispetto ai gemelli DZ (38%) (De Fries, 1996) La componente genetica è predominante

35 LA DISLESSIA E’ EREDITARIA? La familiarità positiva per difficoltà di lettura può essere considerata un fattore di rischio ma, allo stesso tempo, divenire un fattore protettivo Maggiore attenzione ai sintomi sospetti (sviluppo del linguaggio e prime fasi degli apprendimenti) Diagnosi precoce Trattamento tempestivo

36 Difficoltà inattesa nell’acquisire la letto-scrittura Fattori linguistici che influenzano la possibilità di leggere e riconoscere una parola - Frequenza d’uso nel lessico infantile (cane vs pena) - Il valore d’immagine (grado di concretezza) (cane vs pena) - La lunghezza della parola (cane vs albero) - La complessità ortografica (matita vs strada) Graduare tali fattori per valutare le abilità di lettura e per attribuire i compiti a casa

37 Difficoltà inattesa nell’acquisire la letto-scrittura L’esercizio sarà più semplice e avrà maggior profitto se il bambino potrà leggere parole semplici, brevi, frequenti e immaginabili piuttosto che parole complesse e sconosiute. Il metodo di insegnamento non ha effetto sull’origine della dislessia ma il tipo di proposte che vengono fatte al bambino possono facilitarne il superamento, oppure complicarla ulteriormente.

38 Difficoltà inattesa nell’acquisire la letto-scrittura Altro fattore di complessità impiegare diversi tipi di carattere per rappresentare le lettere. Presentare contemporaneamente tutti i caratteri in cui può comparire una lettera mette in difficoltà il dislessico in quanto fatica ad imparare le corrispondenze tra i segni e i suoni. Es. Inizialmente impara una parola per denominare un oggetto, successivamente impara i sinonimi. I dislessici utilizzano con più facilità lo stampatello maiuscolo in quanto più stabile e più facile da discriminare sul piano percettivo. Lasciategli utilizzare il carattere più facile e congeniale !!

39 Difficoltà inattesa nell’acquisire la letto-scrittura Un disturbo motorio lieve acquista gravità quando il portatore è costretto a muoversi in un ambiente difficile (es. barriere architettoniche) Analogo discorso va fatto per l’ambiente didattico che un dislessico trova in classe (es. difficoltà linguistiche proposte; tipo di carattere impiegato) Complessità linguistica e Varietà di caratteri = Barriere architettoniche La rimozione di tali difficoltà non risolve i suoi problemi, ma agevola il raggiungimento dell’autonomia.

40 Che fare dopo la fase di acquisizione? I bambini mostrano differenti livelli di abilità e non ha senso continuare a proporre esercizi di lettura o training logopedici perché il bambino legge stentatamente !! Non ci saranno benefici ma inutile aggravio di lavoro !! La disabilità di lettura va affrontata con un approccio più educativo basato su strumenti compensativi che semplificano l’attività svolgendo le operazioni automatiche che il dislessico fatica a svolgere misure dispensative che riguardano i tempi di realizzazione delle attività e la valutazione delle prestazioni.

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43 Dipartimento per l'Istruzione Direzione Generale per gli Ordinamenti Scolastici Ufficio VII Prot. n.1787 Roma, 1 marzo 2005 Oggetto: Esami di Stato Alunni affetti da dislessia L'AID - Associazione Italiana Dislessia - ONLUS di Pavullo con la nota che si ritiene opportuno unire in copia, ha richiamato l'attenzione di questo Ministero sulle difficoltà che i giovani dislessici incontrano nel sostenere gli esami di Stato.nota Questo Ministero, tenendo presente che la composizione con docenti interni delle Commissioni esaminatrici consente un'approfondita conoscenza degli specifici disturbi dei candidati affetti da dislessia, invita le SS.LL. a sensibilizzare le Commissioni stesse affinchè adottino, nel quadro e nel rispetto delle regole generali che disciplinano la materia degli esami, ogni opportuna iniziativa, idonea a ridurre il più possibile le difficoltà degli studenti. Le Commissioni, in particolare, terranno in debita considerazione le specifiche situazioni soggettive sia in sede di predisposizione della terza prova scritta, che in sede di valutazione delle altre due prove, valutando anche la possibilità di riservare alle stesse tempi più lunghi di quelli ordinari. Si ringrazia per la collaborazione. IL CAPO DIPARTIMENTO PER L'ISTRUZIONE Pasquale Capo Destinatari Ai Direttori Generali degli Uffici Scolastici Regionali Loro Sedi

44 Che fare dopo la fase di acquisizione? Gli strumenti compensativi - tabella dei mesi, tabella dell'alfabeto e dei vari caratteri, - tavola pitagorica, - tabella delle misure, tabelle delle formule, - calcolatrice, - registratore, - cartine geografiche e storiche - computers (programmi di videoscrittura con correttore ortografico e sintesi vocale), -cassette registrate (dagli insegnanti, dagli alunni, e/o allegate ai testi) -predisposizione di una fonoteca scolastica contenente il testo parlato dei libri in adozione ed altri testi culturalmente significativi (possibilità di collaborazione col Centro del "Libro parlato” dell'Unione Italiana Ciechi) - dizionari di lingua straniera computerizzati, tabelle, traduttori - richiesta alle case editrici di produrre testi anche ridotti e contenenti audio- cassette o cd-rom

45 Che fare dopo la fase di acquisizione? Le misure dispensative In maniera commisurata alle necessità individuali e all’entità del disturbo di apprendimento, si dovrà garantire la dispensa da alcune prestazioni quali: - - lettura a voce alta, - scrittura veloce sotto dettatura, - lettura di consegne, - uso del vocabolario, - studio mnemonico delle tabelline; - - dispensa dallo studio delle lingue straniere in forma scritta, a causa delle difficoltà rappresentate dalla differenza tra scrittura e pronuncia; - - tempi più lunghi per prove scritte e per lo studio, mediante una adeguata organizzazione degli spazi ed un flessibile raccordo tra gli insegnanti; - organizzazione di Interrogazioni programmate - - assegnazione di compiti a casa in misura ridotta - - possibilità d'uso di testi ridotti non per contenuto, ma per quantità di pagine (come già avviene in vari paesi europei tra i quali la Gran Bretagna dove esiste lo stesso testo ampio oppure ridotto per i dislessici).

46 Suggerimenti sintetici per gli insegnanti Prima fase di acquisizione delle abilità Didattica differenziata e individualizzata (difficoltà linguistiche e tipo di carattere presentato) Seconda fase della scolarizzazione Didattica identica ma con il supporto di strumenti compensativi Valutazione differenziata e individualizzata (misure dispensative)

47 Come diventa il dislessico da adulto? Come diventa il dislessico da adulto? Nel 20% dei casi recupera (risoluzione) Nel 45% dei casi compensa (segni sfumati solo ai test: affaticabilità, errori nelle non parole, difficoltà di comprensione) Nel 35% dei casi persiste