Il rischio sanitario nella adozione internazionale dr.ssa Eleonora Lombardi Mistura

Problemi di gestione della salute dei bambini adottati all’estero ISS/IRC (International Reference Centre for rhe rights of children deprived of their family) (“The place of child health in the adoption process” 2010) PRIMA DELLA ADOZIONE Salute ed informazioni mediche vengono trattate genericamente all’interno di incontri non specifici e collettivi. Spesso le condizioni mediche del bambino sono comunicate insieme alla proposta di di abbinamento. NEL PAESE DI ORIGINE Le notizie cliniche sono vaghe ed imprecise, non è facile avere chiarimenti. Il contenuto dei report medici è eterogeneo e dipende dalla cultura medica del paese e dalla pratica delle cure. TORNATI IN ITALIA Una forma di follow-up post-adozione esiste in molti paesi ma è estremamente variabile. Spesso le famiglie sono confuse circa il” percorso di salute” migliore. “..in other terms,a “normal” adoption could in fact turn out to be an adoption of a special needs child and may led to serious complications...”

Special needs children: difficili da abbinare perchè bisognosi di attenzioni particolari Convenzione de l’Aja del 1993: Bambini grandi (> 7 anni) Fratrie (da 3 in su) Bambini con incapacità fisica o mentale Bambini con problemi comportamentali post- traumatici

L’importanza dello screening per i bambini adottivi

Patologie frequenti nei bambini adottati all’estero Malattie infettive: TBC (0,6-30% >Africa, India, Sud Est asiatico, Bielorussia, Slovacchia, Lettonia, Lituania) Epatiti A, B (5% > nell’Est ), C (2,5%>Ucraina, Russia, Cina) Sifilide congenita (ex URSS ed Est Europeo) HIV (raramente misconosciuta) Parassitosi: Malaria(Plasmodium falciparum : America del Sud, Africa, Asia) Giardia, Amebe, Vermi (25% >India, Am.Latina, Africa ed Asia) Parassitosi cutanee ( Scabbia (Sarcoptes scabiei), Pediculosi (Pediculus capitis o corporis), Tigna (micosi)) Patologie da malnutrizione: Basso peso e statura; Anemia ferrocarenziale; Rachitismo (30%) Malformazioni: Labiopalatoschisi, Cardiopatie, Atresia anale o esofagea, Dismorfismi ortopedici, Ipospadia FASD: FAS, FAE (Est europeo, in particolare Russia, Polonia, Ucraina) Disturbi dell’attaccamento (ADHD, autismo, s.da stress post-traumatico, disturbi dell’apprendimento, disturbo oppositivo-provocatorio)

Accoglienza Sanitaria bambini adottati all'estero V Congresso Nazionale SIPO Sanremo Ottobre 2012

TBC Malattia infettiva emergente per la forte immigrazione, favorita dalla malnutrizione, HIV, povertà e alta densità di popolazione. Si può essere infetti ma non sintomatici (TBC latente) e si può rimanere asintomatici per mesi o anni e non si è contagiosi. La diagnosi di infezione si effettua con il test alla tubercolina. Se infezione dubbia e/o latente terapia per 6-9 mesi con isoniazide, nella TBC attiva triplice terapia antitubercolare per almeno un anno. Tutti i conviventi di un caso di malattia attiva devono eseguire la Mantoux. Il test nei bambini adottati all’estero dovrebbe essere eseguito anche se risultano vaccinati, se negativo due volte: una volta all’ingresso in Italia e un’altra volta dopo almeno 6 mesi perché dopo l’infezione si puo’ rimanere negativi per 2-12 settimane.

EPATITE B E’ necessario screenare i bambini adottati all’estero per HBsAg , antiHBs e anti core per diagnosticare infezione in corso, passata o uno stato di portatore. L’antigene di superficie (HBsAg) compare 2-6 settimane dopo l’infezione. La presenza di HBsAg o antigene AU determina lo stato di infezione e tutti i pazienti positivi sono infettanti. Stato di portatore cronico : positività dell’HBsAg > 6 mesi. I bambini cronicizzano nel 90% dei casi. Per affermare lo stato di malattia è necessario misurare quantitativamente e qualitativamente l’HBV DNA virale nei pazienti positivi all’HBsAg, se risulta negativo sono portatori sani , altrimenti sono malati. Bambini positivi HBsAg: ricontrollati per definire lo stato di portatore cronico, sottoposti ad esami funzionali biochimici, indagati per definire la gravità della malattia e la necessità di trattamento. I familiari di un bambino HBsAg positivo e i bambini negativi vanno vaccinati. La terapia della epatite B cronica è a base di interferone e di antivirali e non è specifica. Le complicanze a lungo termine si notano di solito in età adulta ma si possono avere nel bambino cirrosi e epatocarcinoma. L’1% dei bambini HBsAg positivi ogni anno risolvono l’infezione (guariscono).

Epatite C

Epatite C Nel mondo 3.000.000 di persone sono affette da HCV. Il virus è stato scoperto nel 1989. Nel bambino si contrae per via materno-fetale o parenterale. Il 5% dei neonati da madre positiva sono infetti. Può evolvere in cirrosi o K epatico in 20-30 anni. Si contagia con difficoltà nella vita familiare. Non esiste vaccino. Nei bambini la patologia è meno aggressiva. La diagnosi consiste nel ricercare HCV-RNA, avere gli anticorpi antiHCV non significa avere la malattia. I bambini nati da madri HCV-RNA positive e HIV positive sono piu' spesso malati. Si ammala il 5% circa dei figli di madri malate. Gli anticorpi possono rimanere positivi per 12-18 mesi.

Parassitosi Problema nei paesi in via di sviluppo a causa del basso livello socio-economico, scarsa igiene e clima. OMS stima che nel mondo 3,5 miliardi di persone siano affette da parassiti intestinali e che 450 milioni di persone, soprattutto bambini, presentino manifestazioni cliniche correlate. Molti di piu' sono i casi di parassitosi cutanea. I parassiti intestinali possono causare quadri di malassorbimento di nutrienti cosi’ gravi da provocare ritardo di crescita, anemia ferrocarenziale, alterazioni dello sviluppo cognitivo, complicanze chirurgiche. I parassiti cutanei possono creare sovrainfezioni infettive molto gravi a causa del grattamento e della immunodeficienza dovuta alla malnutrizione. I piu’ comuni tipi di parassiti intestinali nel bambino adottato, soprattutto dai paesi caldi (Africa, Asia, America Centrale e Meridionale) sono:Protozoi(Giardia, Entameba) Nematodi,Platelminti (Tenia, Cisticercosi, Toxocariasi, Hymenolepis nana). Si diagnosticano con l’esame parassitologico delle feci o con test ELISA su sangue. Si curano e guariscono, se riconosciuti.

La Malaria

La malaria Dovuta ad un protozoo, il Plasmodium, che si trasmette all'uomo attraverso la puntura di zanzare del genere Anopheles. La zanzara femmina punge dal tramonto all'alba. Il periodo di incubazione puo' variare dei 7 giorni al mese o piu' a seconda del tipo di protozoo. Si manifesta con febbre intermittente, brivido, cefalea, dolori muscolari Esiste una profilassi e una serie di indicazioni utili a ridurre la possibilità di contrarre la patologia in zone endemiche. Terapia: clorochina, meflochina, alofantrina (il Plasmodio è divenuto molto resistente al primo chinino). A tutt'oggi si verificano ogni anno 300 milioni di nuovi casi con 2 milioni di decessi.

Le malformazioni congenite Labiopalatoschisi Ipospadia Piede torto congenito

Anemie Anemia : emoglobina al di sotto del 3° centile . Le piu’ comuni nel bambino adottato sono: Anemia ferrocarenziale Talassemia minor (Africa e Bacino del Mediterraneo) Anemia falciforme (Africa Centro-Orientale, India, Mediterraneo) Sferocitosi

FAS e FAE 1,9/1000 NATI VIVI – 1/300 NATI VIVI Sindrome feto-alcolica(FAS): insieme di segni e sintomi presenti in bambini esposti all’alcool in epoca prenatale comprendente: ritardo fisico e mentale, anomalie cranio-facciali, malformazioni cardicahe e anomalie articolari minori. Sindrome da Effetto Fetale da Alcool(FAE): insieme di alterazioni mentali con mancanza o lievissima presenza di alterazioni fisiche. La FAE si riconosce con difficoltà e spesso è misconosciuta per anni a causa della mancanza di informazioni che riguardano la madre biologica. Le zone da cui provengono piu’ spesso bambini con FAS e FAE sono le regioni dell’Est Europa dove è d’uso grande consumo di bevande alcoliche. Un approccio multidisciplinare e una famiglia stabile migliorano la prognosi del 25%.

Denutrizione e patologie collegate Statura e peso < 3° percentile Anemia ferrocarenziale Rachitismo Kwashiorkor Suscettibilità alle infezioni Carie multiple

Disturbo dell’attaccamento ADHD (deficit di attenzione ed iperattivita’) Sindrome da stress post-traumatico Disturbo oppositivo-provocatorio Disturbo dell’apprendimento Autismo

Vaccinazioni I certificati di vaccinazione dei bambini adottati all’estero devono essere considerati poco attendibili. Generalmente presenti anticorpi protettivi verso difterite e tetano, il 20% non ha copertura per epatiteB,- morbillo,-rosolia,-parotite. Necessita sottoporre i bambini a verifica sierologica delle vaccinazioni effettuate all’estero (anti-tetano e epatite B) o iniziare il ciclo vaccinale dalla prima dose (Decreto Ministeriale 01\04\09). Non esistono controindicazioni a ripetere vaccinazioni in soggetti già vaccinati o che abbiano già avuto la malattia in questione (eccetto l’antitetanica). Nel dubbio è sempre consigliato ripetere le vaccinazioni.

A chi rivolgersi all’arrivo del bambino Al proprio PDF che è il curante del bambino Ai Centri per la salute del bambino adottato all’estero presenti in Italia www.glnbi.org

GLNBI MILANO Ospedale S.Carlo Borromeo-Milano Ospedale S.Paolo Milano Sc.Pediatria dr.Alberto Podestà AMBULATORIO ADOZIONI INTERNAZIONALI Referenti : dr.ssa Scalfaro , dr.ssa Ruzza Tel: 02-4022.2301 o 2873 o 2304 Fax: 02-4022.2268 Per prenotazioni : 02-40222812 o 2814 e.mail : podesta.alberto@sancarlo.mi.it seg.pediatria@sancarlo.mi.it Ospedale S.Paolo Milano Dipartimento materno-infantile (Direttore: Prof E.Riva) CENTRO DI RIFERIMENTO PER I MINORI ADOTTATI ED IMMIGRATI Referente : dr.ssa Rosangela Arancio Tel: 02-81844737 o 02-81844098 e.mail: rosangela.arancio@ao-sanpaolo.it

Protocollo Esami di base da programmare Emocromo con formula, reticolociti,sideremia,transferrina Glicemia, creatinina,GOT,GPT,Aph,PCR Protidogramma, Ig, IgE Markers epatite A,B,C, HIV Sierologia per Lue Anticorpi anti-tetano, anti-rosolia e anti-morbillo Coprocoltura, Esame parassitologico feci (su 3 campioni: ameba, giardia, nematodi, ossiuri) Esame parassitologico urine (su 3 campioni schistosoma) Intradermoreazione di Mantoux Visite specialistiche, controlli vaccinali, esami specifici per provenienza

Grazie per l’attenzione