INFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE le infezioni del sistema narvoso centrale sono molto comuni in eta` pediatrica possono essere causate virtualmente da qualsiasi agente patogeno dipendendo la specificità dalle condizioni dell’ospite e dalla epidemiologia del patogeno In genere l’eziologia è più frequentemente di tipo virale seguita da quella batterica che a sua volta è più frequente di quella micotica e parassitosica Rare sono le infezioni da rickettsiae come pure le infezioni da Mycoplasma

L’infezione in genere si localizza a livello dello spazio tra aracnoide e pia madre

I SINTOMI PIU` COMUNI SONO: Cefalea Nausea Vomito Anoressia Irritabilità Febbre Fotofobia Rigidità nucale e dolore Deficit neurologici focali

Le infezioni del sistema nervoso centrale posso no essere diffuse o focali Le encefaliti e le meningiti sono esempi di infezioni diffuse Gli ascessi cerebrali sono esempi di infezioni focali La diagnosi delle infezioni di tipo diffuso si basa sull’esame del liquido cerebrospinale

ETIOLOGIA DELLA MENINGITE BATTERICA NEI PRIMI DUE MESI DI VITA Durante i primi due mesi di vita i batteri che possono dare meningite riflettono la flora batterica materna e l’ambiente a cui il lattante è esposto I patogeni più comuni sono: Streptococco di gruppo B e D Entero bacilli gram-negativi Listeria monocytogenes Occasionalmente Haemophilus influenzae

ETIOLOGIA DELLE MENINGITI BATTERICHE NEI BAMBINI DI ETÀ COMPRESA TRA I 2 E I 12 ANNI S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae type B Attualmente la meningite è causata soprattutto da S. pneumoniae e N. meningiditis Comunque in conseguenza della’approvazione del vaccino coniugato antipneumococco nel 2000 e la somministrazione, a partire dal secondo mese di età, a tutti i bambini l’incidenza della meningite si è molto ridotta

ETIOLOGIA DELLA MENINGITE BATTERICA NEI SOGGETTI IMMUNOCOMPROMESSI Alterazioni delle difese dell’ospite aumentano il rischio di meningite da parte di patogeni meno comuni come Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, staphylococci coagulasi-negativi, Salmonella spp e L. monocytogenes. In particolare: Il deficit del sistema del complemento (C5-C8) è associato con infezioni ricorrenti da meningococco Difetti del sistema della properidina sono stati associati ad un significativo rischio di infezione letale da meningococco. Disfunzioni spleniche sono associate ad una maggiore incidenza in questi soggetti di infezioni da Pneumococco, H. Influenzae tipo B e raramente a sepsi maningococcica e meningite

La modalità di trasmissione è probabilmente da persona a persona attraverso le goccioline di flugge e le secrezioni del tratto respiratorio

MENINGITE DA Streptococco pneumoniae: l’incidenza si è notevolmente ridotta in seguito alla diffusione del vaccino antipneumococcico coniugato. Fattori di rischio per questa forma di meningite sono oltre ai disordini immunitari e all’asplenia, anche l’otite media, la sinusite, la polmonite, otoliquorrea, rinoliquorrea e graft versus host disease (GVHD) in seguito ad un trapianto di midollo osseo Neisseria meningitidis: soprattutto sierogruppi B, C e Y sono causa di circa il 30% dei casi mentre il sierogruppo A causa soprattutto epidemie Haemophilus influenzae tipo B: era responsabile di infezioni soprattutto prima dell’uso del vaccino

PATOGENESI Disseminazione ematogena del microrganismo da un sito di infezione distante, la batteriemia di solito precede la meningite o l’accompagna. La colonizzazione batterica del nasofaringe da parte di un agente potenzialmente patogeno è di solito la fonte della batteriemia

MANIFESTAZIONI CLINICHE La meningite ha due modalità di insorgenza Quella più grave e fortunatamente meno comune prevede un esordio improvviso con manifestazioni rapidamente progressive di shock, porpora. coagulazione intravasale disseminata (CID) e riduzione dei livelli di coscienza che portano a morte il paziente in 24 ore Più spesso la meningite è preceduta da diversi giorni di febbre accompagnata da sintomi a livelli del tratto respiratorio superiore e del sistema gastrointestinale accompagnati da segni aspecifici di infezione del SNC come l’aumento della letargia e irritabilità. Altri segni non specifici di meningite includono: Febbre, anoressia, sintomi di infezione delle alte vie aeree, mialgie, artralgie, tachicardia, ipotensione, segni cutanei quali petecchie, porpora o un rash eritematomaculare L’irritazione meningea si manifesta con rigidità nucale, dolorabilità dorsale, segno di Kernig e Brudzinski.

DIAGNOSI La diagnosi di meningite batterica è confermata dalla Puntura Lombare (LP) che rivela il microrganismo patogeno sulla coltura di Gram, una pleiocitosi neutrofila, elevati livelli proteici e riduzione della concentrazione di glucosio. Le controindicazioni alla LP sono: L’aumento della ICP Ipertensione e bradicardia con disordini respiratori Severa compromissione cardiopolmonare Una scansione TC per evidenziare un ascesso cerebrale o una eventual Ipertensione endocranica non deve ritardare la terapia. L’emocoltura rivela il patogeno responsabile nell’80-90% dei casi

L’aumento della pressione intracranica è suggerita dalla cefalea, dall’emesi, dalla fontanella pulsatile ed estroflessa, dalla paralisi dei nervi oculomotore e abducente, ipertensione con bradicardia, apnea o iperventilazione, posizione da decorticato o decerebrato, stupor, coma e segni di erniazione. Il papilledema non è molto comune e può suggerire la presenza di un ascesso intracranico, di un empiema subdurale o un’occlusione del seno venoso della dura madre Le convulsioni dovute a cerebbelliti, infarcimento o alterazioni degli elettroliti sono presenti in circa il 20-30% dei pazienti Le convulsioni che insorgono all’esordio della malattia o entro i primi 4 giorni non hanno un significato prognostico mentre quelle che persistono oltre i 4 giorni sono associate con una prognosi sfavorevole.

Terapia delle meningiti Cefotaxime 200 mg/kg/die, in 4 somministrazioni Ceftriaxone 100 mg/kg/die, in 2 somministrazioni eventualmente in associazione con Vancomicina 60 mg/kg/die, in 4 somministrazioni Nei soggetti allergici alle penicilline: Cloramfenicolo 100 mg/kg/die, in 4 somministrazioni Terapia per la L. monocytogenes: Ampicillina 200 mg/kg/die, in 4 somministrazioni Se sospetta infezione da Gram negativi: Ceftazidime e aminoglicosidi (Amikacina)

Complicanze Convulsioni Aumento della pressione intracranica Paralisi dei nervi cranici Effusioni ematiche/sierose subdurali, stroke Trombosi dei seni venosi SIADH (iponatriemia, ipoosmolarità) Trombocitopenia, eosinofilia, anemia

ASCESSO CEREBRALE - Più frequente tra i 4 e gli 8 anni Cause: Meningite Otite media acuta Emboli settici (cardiopatie congenite) Mastoidite Sinusite Cellulite orbitaria Ferite penetranti del capo - Condizioni favorenti: Immunodeficienze congenite o acquisite Presenza di derivazioni cerebrali - Localizzazione: 80% Frontale, parietale, temporale 70% singolo 20% Occipitale, cervelletto 30% multiplo

EZIOLOGIA S. aureus Streptococchi (viridans, pneumococco,) Anaerobi (Bacterioides spp., Clostridium spp.) Gram negativi aerobi (Proteus spp., P. aeruginosa, Haemophilus spp.) 70% singolo agente 20% due agenti eziologici 10% tre o più agenti eziologici

SINTOMI Fase iniziale (sintomatologia aspecifica): Fase conclamata: Febbricola Cefalea Letargia Fase conclamata: Vomito ingravescente Cefalea severa Convulsioni Papilledema Segni neurologici focali (emiparesi) Nistagmo, atassia, dismetria (Ascesso cerebellare)

DIAGNOSI Diagnostica per immagini: TC (lesione ipodensa con margini a densità aumentata) RMN (aumento del segnale in T2) EEG: segni focali in sede di lesione Poco utili: Emocoltura (positiva nel 10% dei casi) Emocromo(neutrofilia variabile) Esame liquido cerebro-spinale (proteine normali o aumentate, glucosio lievemente ridotto) Rischio elevato di erniazione cerebellare durante l’esecuzione della puntura lombare

TERAPIA - Cefalosporina di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone) - Metronidazolo Eventualmente associati a Vancomicina (dopo risultato coltura su aspirato) Durata terapia 4-6 settimane Aspirazione CT guidata dell’ascesso Escissione chirurgica se superiore a 2,5 cm o lesione multiloculata

PROGNOSI Mortalità 5-10% Sequele a distanza 50%: Emiparesi Convulsioni Anomalie dei nervi cranici Alterazioni comportamentali Disturbi dell’apprendimento

MENINGOENCEFALITI VIRALI ETIOLOGIA Gli enterovirus sono la causa dell’80% delle meningoencefaliti Sono stati identificati più di 80 sierotipi Gli arbovirus provenienti dagli artropodi sono responsabili di alcuni casi di encefalite Le encefaliti nei cavalli possono essere il primo indizio di epidemia incipiente Altri sierotipi frequenti negli USA sono il S. Louis, il California virus e il West Nile virus L’Herpes simplex virus tipo 1 causa una forma di meningoencefalite molto severa in cui il coinvolgimento del cervello è focale e la progressione verso il coma e la morte si ha nel 70% dei casi L’Herpes simplex tipo 2 causa invece nei neonati un coinvolgimento cerebrale diffuso Il virus della Varicella zoster può causare meningoencefalite in relazione temporale ravvicinata con la varicella

MANIFESTAZIONI CLINICHE La severità dei sintomi è determinata dal coinvolgimento meningeo e parenchimale Alcuni bambini possono manifestare una forma lieve di infezione per poi cadere rapidamente nel coma e morire In altri la malattia può iniziare con febbre elevata, convulsioni violente e allucinazione per poi esitare in guarigione completa L’esordio della patologia è di solito acuto Nei bambini più grandi i sintomi iniziali sono: Cefalea Iperestesie Nei lattanti sono: Irritabilità Letargia

Negli adolescenti è spesso presente cefalea frontale o generalizzata con dolore retrobulbare Febbre Nausea e vomito Fotofobia Dolorabilità nucale, al dorso o agli arti inferiori La presenza di esantemi precede o accompagna i sintomi cerebrali, specialmente nell’infezione da ECHOvirus, Coxsackie, Varicella-Zoster, Morbillo e Rosolia Sindrome di Guillain-Barrè Mielite trasversa Emiplegia Atassia cerebellare

Sintomi differenziali

DIAGNOSI Si basa sulla clinica (manifestazioni prodromiche, seguite da segni neurologici centrali) Esame del CSF (prevalenza tardiva di linfociti, proteine aumentate, glucosio normale) EEG: attività ad onde lente Diagnostica per immagini: TC o RMN, presenza di edema cerebrale La presenza di convulsioni parziali o di evidenze focali all’EEG, alla TC o alla RMN, soprattutto a carico dei lobi temporali, sono suggestive di infezione da Herpes simplex

TERAPIA Ad eccezione della terapia specifica con Acyclovir, in caso di dimostrata presenza di Herpes simplex, la terapia è solo a supporto delle funzioni vitali Il dolore e la cefalea sono trattati con analgesici non contenenti acido acetilsalicilico Il paracetamolo è il farmaco di prima scelta per la terapia della febbre Codeina, morfina e/o fenotiazine possono essere utilizzati per il dolore di grado severo e per il vomito

PROGNOSI Nel 10% dei casi sono presenti sequele a distanza: Convulsioni Incoordinazione motoria Sordità totale o parziale Disturbi del comportamento Corioretinopatia Ambliopia di grado variabile