Terapia dell'ascite nella cirrosi epatica Caso clinico: paziente di 58 anni, affetto da cirrosi epatica esotossica. Il paziente accede in Pronto Soccorso per aumento del volume addominale, edemi declivi ed affanno. All'ingresso presso il nostro reparto si presenta vigile ma lievemente confuso e lamenta dispnea. Gli esami ematochimici rilevano un aumento dei valori di ammoniemia (all'ingresso 94 mcg/dl).

Durante il ricovero viene effettuata paracentesi evacuativa, con drenaggio di 800 cc di liquido ascitico, seguita da infusione di 500 cc di soluzione colloidale. Viene inoltre intrapresa la seguente terapia: Dieta iposodica (NaCl 50 mEq/die) ed ipoproteica Idratazione con soluzione ipotonica 1000 cc/die Spironolattone (100 mg/die) Antimicrobico intestinale (neomicina) Lassativo osmotico per via orale (lattulosio) Clisteri evacuativi medicati

Modificazioni dei valori ematochimici:

Alla dimissione il paziente si presenta eupnoico, vigile, lucido e orientato nello spazio e nel tempo. A domicilio viene consigliato di proseguire la terapia intrapresa durante il ricovero, con: Dieta iposodica e ipoproteica Spironolattone Antimicrobico intestinale Lassativo osmotico Viene inoltre raccomandato di assumere almeno 1000 cc di liquidi al giorno.

A due mesi dalla dimissione il paziente accede nuovamente in Pronto Soccorso per stato confusionale. In tale sede viene riscontrato un aumento dei valori ematici di ammonio. All'ingresso presso il nostro reparto il paziente si presenta soporoso, disorientato nello spazio e nel tempo, scarsamente collaborante. All'esame obiettivo sono presenti alcuni segni neurologici di encefalopatia epatica portosistemica (flapping tremor e iperreflessia).

Gli esami ematochimici confermano la diagnosi di iperammoniemia (all'ingresso 168 mcg/dl). Un prelievo emogasanalitico documenta un quadro di alcalosi metabolica ipopotassiemica: Una ecografia dell'addome riscontra la presenza di voluminoso versamento ascitico.

Modificazioni a domicilio della terapia: Riduzione del dosaggio dello spironolattone Introduzione di un diuretico dell'ansa Restrizione idrica Riduzione del lassativo osmotico Sospensione dell'antimicrobico intestinale Durante il ricovero è stata sospesa la terapia con il diuretico dell'ansa ed è stato aumentato il dosaggio dello spironolattone; è stata inoltre reintrapresa dieta iposodica-ipoproteica, adeguata idratazione e terapia con disinfettanti intestinali.

Modificazioni dei valori ematochimici osservate durante la degenza in ospedale:

Alla dimissione il paziente si presenta collaborante, vigile ed orientato nello spazio e nel tempo; eupnoico e in buon compenso emodinamico.

Caso clinico: paziente di 81 anni, affetta da diabete mellito tipo II ed epatopatia HCV-correlata. Viene condotta in Pronto Soccorso dalla figlia, che l’ha trovata a terra in seguito a caduta accidentale. A domicilio la paziente assumeva: Spironolattone Diuretico dell'ansa Da 1 settimana aveva raddoppiato il dosaggio del diuretico dell'ansa e seguito una restrizione idrica.

La paziente accede presso il nostro reparto con diagnosi di rabdomiolisi. All'ingresso si presenta vigile ma lievemente confusa, con eloquio coerente ma impastato; riferisce la comparsa da alcuni giorni di intensa astenia ed instabilità alla stazione eretta. Sono presenti modesti edemi agli arti inferiori. Viene posizionato un catetere vescicale, con fuoriuscita di urine ipercromiche. Una ecografia addominale documenta la presenza di minima falda di versamento ascitico.

Gli esami ematochimici confermano la presenza di iperK+ (7,09 mEq/l) e iperammoniemia (109 mcg/dl). Viene intrapresa la seguente terapia: Soluzione ripolarizzante e.v. (SG 10% 500 cc + HR 10 U a 100 ml/h) Resine a scambio ionico per os Idratazione con soluzione ipotonica 2500 cc/die Spironolattone Sospensione del diuretico dell'ansa Lassativo osmotico per via orale Clisteri con lattulosio

Alla dimissione la paziente si presenta lucida, vigile e orientata nello spazio e nel tempo; la cute si presenta normoelastica e normotrofica, le mucose normoidratate. A domicilio viene cosigliata la seguente terapia: Spironolattone (25 mg/die) Lassativo osmotico per via orale Assunzione di almeno 1500 cc di liquidi al giorno

Patogenesi dell'ascite nella cirrosi epatica IPOALBUMINEMIA TEORIA DELL'IPERAFFLUSSO TEORIA DEL SOTTORIEMPIMENTO

Basso gradiente oncotico transcapillare Ipoalbuminemia Scarso significato, perché i sinusoidi epatici sono di norma altamente permeabili all'albumina Basso gradiente oncotico transcapillare

Iperafflusso Aumento della P nei sinusoidi epatici Attivazione del riflesso epato-renale Aumento dell'attività del SNS renale Riduzione della perfusione renale Attivazione del SRAA ed aumento del riassorbimento di Na+ (aumento del vol. plasm.)

Sottoriempimento Aumento NO e prostaglandine Vasodilatazione splancnica e renale Riduzione della PA e della Gc efficace ( VLCA) Attivazione SRAA e ADH Ritenzione di Na+ ed aumento del volume plasmatico

Effetto finale: Aumento dei livelli circolanti di renina, aldosterone, ADH e noradrenalina Ritenzione di Na+ (sodiuria <25 mEq/l) Riduzione della velocità di filtrazione renale Aumento del volume plasmatico Bassa PA con aumento della Gc (circolo iperdinamico) Nelle fasi terminali sodiemia <125 mEq/l (per gli elevati livelli di ADH) e sodiuria <10 mEq/die

Fattori protettivi alla ritenzione di Na+: Aumento della produzione renale di prostaglandine e chinine, sotto stimolo dell'angiotensina II Aumento della secrezione di ANP (scarso effetto natriuretico, per inibizione della sua azione da parte dell'ipotensione e della riduzione del GFR)

Periodi di riposo a letto Terapia dell'ascite Dieta Periodi di riposo a letto Terapia diuretica Paracentesi o shunt peritoneo-venoso (nelle asciti massive o refrattarie)

Dieta: Iposodica (NaCl <50 mEq/die): quando la concentrazione plasmatica di Na+ è normale Ipoproteica (per ridurre la formazione di NH3 dal metabolismo degli AA) Apporto idrico di almeno 1000 ml/die (può essere aumentato se non c'è ipoNa+) Sospensione degli agenti epatotossici (alcool)

Periodi di riposo a letto: La posizione sdraiata aumenta la Gc e favorisce il ritorno venoso al cuore Aumenta la perfusione tissutale Aumenta il filtrato glomerulare e l'escrezione del Na+

Paracentesi: Il rischio di ipovolemia è in relazione alla velocità con cui si riforma il versamento (non alla velocità con cui viene rimosso) Per mantenere il volume plasmatico è comunque utile la contemporanea somministrazione di soluzioni colloidi (albumina o destrano-70)

Shunt peritoneo-venoso: Permette di ottenere: Riduzione dell'ascite Aumento dell'escrezione di acqua e Na+ Non sono noti i meccanismi che determinano il miglioramento della funzione renale. Forse è dovuto all'espansione di volume e alla riduzione della pressione intraepatica, con conseguente riduzione del riflesso epato-renale

Terapia diuretica

Velocità di rimozione del versamento: Il liquido perso inizialmente è di origine plasmatica successivamente si ha spostamento del liquido edematoso nei vasi, con ripristino della volemia se la diuresi è troppo rapida il solo liquido ascitico non è in grado di ripristinare la volemia riduzione del VLCA, iperazotemia e precipitazione della S. epato-renale

Quindi: Se sono presenti edemi periferici e ascite: possibile rimuovere anche 2-3 litri di liquidi al giorno Se è presente solo ascite: rimuovere al massimo 500-750 ml di liquidi al

Diuretici dell'ansa Scarsamente efficaci, perchè: Il liquido che non viene riassorbito a livello dell'ansa viene comunque riassorbito nel tubulo collettore (per l'iperaldosteronismo II) La loro velocità di ingresso nel lume tubulare è ridotta, sia per la presenza di anioni organici che competono per la secrezione tubulare, sia per l'ipoalbuminemia e il ridotto legame proteico

Inoltre la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare e l'aumento del riassorbimento tubulare prossimale riducono l'apporto di liquidi alle sedi tubulari sensibili a questi diuretici Utile aggiungere: Acetazolamide: riduce il riassorbimento prossimale Corticosteroidi: aumentano la filtrazione glomerulare NON esiste una reale resistenza intraluminale!

Effetti collaterali: IpoK+ Alcalosi metabolica Troppo rapida rimozione di liquidi Possono condurre al coma epatico e alla sindrome epato-renale

Diuretici risparmiatori di K+ Prima scelta, perchè: Contrastano l'iperaldosteronismo II Non richiedono l'accesso al lume tubulare Non inducono ipoK+ e alcalosi metabolica

Encefalopatia epatica Effetti dell'alcalosi ipopotassiemica: IpoK+ extracellulare Scambio H+-K+ Acidosi renale intracell. Alcalosi metabolica Aumento della produzione di NH3 nelle cellule tubulari prossimali (dalla glutamina) Aumento della conversione di NH4+ in NH3

Terapia dell'encefalopatia epatica Eliminare/ trattare i fattori precipitanti Ridurre l'ammoniemia con: Dieta ipoproteica Lassativo osmotico per via orale Antimicrobico orale non assorbibile Clisteri medicati

Lassativi osmotici (lattulosio): A livello intestinale inducono pH acido che favorisce la conversione di NH3 in NH4+ Riducono la produzione di NH3 per azione diretta sul metabolismo batterico Antimicrobici orali non assorbibili: Riducono la produzione intestinale di NH3