Morfologia e Funzione delle Piastrine I TROMBOCITI o PIASTRINE, così chiamate per il loro aspetto di piccoli dischetti, si producono per frammentazione del citoplasma dei megacariociti del midollo osseo. Sono cellule dell'ordine di grandezza di pochi micron, sono prive di nucleo, sono circa 150.000-400.000/mm³ ed hanno una vita di 5-14 giorni. Vengono distrutte nella milza. Rappresentano una componente fondamentale per la coagulazione del sangue: esse infatti si addensano e si aggregano (cioè si saldano tra loro) nei punti dove si verificano lesioni dei vasi innescando così il processo di coagulazione o emostasi.

Le piastrine valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari; Alfa-granuli: PDGF, PF4, fattore V, fattore XIII, fibrinogeno Dense bodies: serotonina, ADP, calcio

megacariocita ciascun megacariocita durante la sua vita genera circa 4,000 piastrine ogni giorno sono prodotte 30.000-40.000 piastrine per mmc; in caso di necessita’, la produzione di piastrine puo’ aumentare di 8 volte;

Morfologia e Funzione delle Piastrine

granuli piastrinici: alfa granuli vWF Fibrinogeno PF4 Beta tromboglobulina PDGF VEGF fattore V fattore XIII delta granuli (granuli densi) ADP serotonina calcio

Morfologia e Funzione delle Piastrine Le piastrine impiegano la loro energia una volta sola nella loro vita mediante: l’aggregazione tramite la liberazione dei propri granuli i quali contengono molecole di adesione, potenti proaggreganti (ATP, ADP) e il calcio che stimola la coagulazione; la retrazione del coagulo essendo dotata di un sistema contrattile di microtubuli molto ben sviluppato.

EMOSTASI Dopo la rottura di un vaso si ha la sua contrazione, la riduzione del flusso ematico, l'adesione delle piastrine alla lesione parietale e la loro aggregazione con formazione del trombo primario

EMOSTASI Contemporaneamente inizia l'attivazione dei fattori plasmatici della coagulazione fino alla trasformazione della protrombina in trombina. La trombina a sua volta provoca la polimerizzazione (struttura più complessa) del fibrinogeno in fibrina e quindi la coagulazione del sangue.

emostasi: emorragia trombosi insieme di processi attraverso i quali: 1) si forma un coagulo efficace a livello di una lesione vascolare 2) l’estensione del coagulo viene limitata alla sede della lesione 3) il coagulo viene successivamente lisato; emorragia trombosi

Componenti dell’emostasi: vasi sanguigni (endotelio) piastrine fattori plasmatici della coagulazione sistema fibrinolitico sistema di controllo (inibitori)

Ruolo di ciascun componente: vasi: vasocostrizione dei vasi danneggiati piastrine: formazione del tappo piastrinico f. coagulazione: formazione del tappo di fibrina fibrinolisi: risoluzione del coagulo

Sequenza degli eventi secondari al danno vascolare: danno vascolare con esposizione del subendotelio adesione piastrinica aggregazione piastrinica mediata dal fibrinogeno attivazione dei fattori della coagulazione formazione del trombo stabilizzazione del trombo mediata dalle piastrine e dalla fibrina risoluzione del trombo

Cascata fattori plasmatici EMOSTASI EMOSTASI PRIMARIA EMOSTASI SECONDARIA Fase Vascolare Fase Piastrinica Fase coagulativa Cascata fattori plasmatici FORMAZIONE DEL TROMBO PIASTRINICO (trombo bianco) FORMAZIONE DEL COAGULO (trombo rosso)

MEGACARIOCITOPOIESI cellula staminale progenitore multipotente SCF TPO progenitore megacariocitario megacariocita immaturo SCF, IL-1, Flt-3, IL-3, IL-6, IL-11, G-CSF, TPO megacariocita maturo IL-6; IL-11, TPO TPO Rappresentazione schematica della differenziazione megacariocitaria. Sono indicate le citochine emopoietiche responsabili della regalazione ai diversi livelli. 28

Trombopoietina TROMBOPOIETINA aumenta il numero aumenta l’entità della maturazione citoplasmatica produzione di piastrine 25

Cinetica delle piastrine 20%nella milza sopravvivenza : 8-10 giorni 80%in circolo Produzione: 4 giorni 29

PIASTRINE CIRCOLANTI ALL’ ESAME MORFOLOGICO DEL SANGUE PERIFERICO

Valori normali: 150.000-400.000/mmc Contatori Automatici Numero piastrine circolanti Conta manuale al microscopio Valori normali: 150.000-400.000/mmc Piastrinopenia Piastrinosi

ENTITA’ PIASTRINOPENIA Lieve : 100 - 150 x 109/L Media: 50 - 100 x 109/L Severa: 20-50 x 109/L Richiede terapia o supporto trasfusionale < 10/20 x 109/ L

Cause di piastrinopenia 1. mancata produzione 2. ridotta sopravvivenza 3. aumentato sequestro Cellule staminali Megacariociti Milza 32

1. Difetto di produzione Una diminuita produzione di piastrine può essere legata ad un numero ridotto di magacariociti o ad una minore produzione di piastrine in presenza di un numero normale di megacariociti 33

Trombocitopoiesi inefficace 1. Difetto di produzione Diminuita quantità di megacariociti Trombocitopoiesi inefficace A. B. cellule staminali megacariociti megacariociti piastrine Diminuzione del numero di megacariociti nel midollo. Diminuzione del numero delle piastrine in circolo, associata ad un numero normale di megacariociti. 34

2. Aumentata distruzione a) Meccanismo immune b) Aggregazione piastrinica da trombina (trombosi intravasale) c) Altre forme di danneggiamento Se lo stimolo alla distruzione piastrinica è modesto ed in grado di determinare solo una lieve riduzione della sopravvivenza piastrinica, la conta risulta approssimativamente normale in quanto i meccanismi di compenso midollare sono sufficienti a bilanciare la perdita 35

Classificazione patogenetica delle piastrinopenie 1. Da deficiente piastrinopoiesi a) ipoplasia megacariocitica agenti chimici e fisici aplasia midollare primitiva processi mieloaplastici (settici, virali) b) piastrinopoiesi inefficace carenza di vitamina B12 o di acido folico alcune forme ereditarie e acquisite c) alterazioni dei fattori di controllo carenza di trombopoietina? 48

Classificazione patogenetica delle piastrinopenie 2. Da accelerata distruzione e da aumentato consumo A) per meccanismo immunologico 1) autoanticorpi 2) isoanticorpi 3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche) porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) porpora da farmaci LES anemie emolitiche primitive o secondarie post-trasfusionale incompatibilità materno-fetale B) per meccanismi non immunologici 1) CID 2) processi microangiopatici - protesi valvolare - porpora trombotica trombocitopenica 3) varie - infezioni, trafusioni massive - circolazione extracorporea, alcune forme ereditarie 49

Classificazione patogenetica delle piastrinopenie 3. Da alterata distribuzione 1) splenomegalie 2) anestesia in ipotermia 4. Pseudopiastrinopenia da EDTA 50

INQUADRAMENTO PIASTRINOPENIA Anamnesi familiare Anamnesi patologica Anamnesi farmacologica Esame obiettivo

Anamnesi L’anamnesi familiare assume particolare valore per le modalità di trasmissione caratteristiche di alcune malattie (Sindrome di Wiskott-Aldrich). L’anamnesi personale è fondamentale : tempo di comparsa della manifestazione emorragica, per stabilire la natura congenita o acquisita del difetto (emorragie dal cordone ombelicale, alla caduta dei denti decidui dopo eventuale circoncisione. storia di emorragia: precedenti epistassi, gengivorragie, sanguinamento da piccole punture, eccessive perdite mestruali, sanguinamento abnorme a seguito di estrazioni dentarie … 7

Esame obiettivo Ricerca di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi …) e profonde (ematomi sottofasciali, muscolari, emartri). Ricerca di segni di pregressi episodi emorragici articolari (deformità articolari di ginocchio, gomito …). Ricerca di alterazioni vasali (teleangectasie delle dita o del cavo orale …). Ricerca di segni di una eventuale malattia primitiva (emorragie secondarie). 8

Principali manifestazioni emorragiche glossario Petecchie: piccole macchie rosse della grandezza di una capocchia di spillo, dovute a fuoriuscita di sangue dai vasi per alterazione della loro permeabilità. Sono generalmente raggruppate e si presentano in pazienti con trombocitopenia o trombocitopatia. Porpora: petecchie molto numerose con tendenza a confluire in macchie più grandi. Ecchimosi: spandimento di sangue fuoriuscito dai vasi in seguito a trauma. Frequenti in pazienti con disordini piastrinici o vascolari. 5

SANGUINAMENTICUTE/MUCOSE CONSEGUENZE CLINICHE Una diminuzione delle piastrine è in genere asintomatica finché le piastrine non raggiungono livelli molti bassi, attorno ai 20-30.000/mL. Molte persone stanno benissimo anche con piastrine inferiori, altre possono avere lievi emorragie come petecchie, epistassi, gengivorragie. SANGUINAMENTICUTE/MUCOSE

CONSEGUENZE CLINICHE (rare)

Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.) anemia aplastica porpora trombocitopenica idiopatica cronica piastrinopenie da farmaci e da tossici piastrinopenie da splenomegalia piastrinopenie da coagulazione intravascolare piastrinopenie in corso di malattie infettive piastrinopenia da alcoolismo piastrinopenia in corso di lupus sistematico porpora trombotica trombocitopenica sindrome emolitico-uremica piastrinopenie post-trasfusionali piastrinopenie carenziali 46

Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.) anemia aplastica porpora trombocitopenica idiopatica cronica piastrinopenie da farmaci e da tossici piastrinopenie da splenomagalia piastrinopenie da coagulazione intravascolare piastrinopenie in corso di malattie infettive piastrinopenia da alcoolismo piastrinopenia in corso di lupus sistematico porpora trombotica trombocitopenica sindrome emolitico-uremica piastrinopenie post-trasfusionali piastrinopenie carenziali 46

PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA MORBO DI WERLHOF - PTI PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA ETIOLOGIA IGNOTA PATOGENESI - (IMMUNE) AUTOIMMUNE - Ac (IgG) ANTI GP PIASTRINE - SOPRAVVIVENZA PIASTRINICA RIDOTTA (SEQUESTRO MACROFAGICO DELLE PIASTRINE RIVESTITE DA AC) - TURNOVER PIASTRINICO AUMENTATO - SEQUESTRO PREVALENTEMENTE SPLENICO - MIDOLLO: IPERPLASIA MEGACARIOCITI (MKC) - GLI AC POSSONO AVERE COME BERSAGLIO ANCHE I MKC (TURNOVER PIASTRINICO RIDOTTO)

PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA MORBO DI WERLHOF - PTI PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA IN ETA’ PEDIATRICA FORMA ACUTA PORPORA E SINDROME EMORRAGICA IMPORTANTE PRECEDUTA DA INFEZIONI (VIRALI) GUARISCE SPONTANEAMENTE NEL 90% DEI CASI (MA SPESSO VIENE UGUALMENTE CURATA CON CORTICOSTEROIDI e/o Ig AD ALTE DOSI) PER LA DIAGNOSI E’ RICHIESTO UN ESAME DEL MIDOLLO?

PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA MORBO DI WERLHOF - PTI PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA NEGLI ADULTI RARA LA FORMA ACUTA USUALI LE FORME SUBACUTE / CRONICHE PORPORA/SINDROME EMORRAGICA MINORE/MINIMA NON SPLENOMEGALIA NON CI SONO ALTRE ALTERAZIONI DELL’EMOCROMO RICERCA Ac ANTI-PIASTRINE PER LA DIAGNOSI E’ RICHIESTO UN ESAME DEL MIDOLLO RISCHIO EMORRAGICO – EFFETTI PSICOLOGICI GRAVIDANZE – TOSSICITA’ DELLA TERAPIA

PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA MORBO DI WERLHOF - PTI PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA LA M. DI WERLHOF VA DISTINTA DALLE PIASTRINOPENIE IN CORSO DI MALATTIE AUTOIMMUNI (LES…), DALLE PIASTRINOPENIE SECONDARIE ALLE MALATTIE CRONICHE DI FEGATO, DALLE PIASTRINOPENIE ASSOCIATE ALLE LEUCEMIE E AI LINFOMI - SINTOMI: “NESSUNO” - ESAME OBIETTIVO: “NEGATIVO-NORMALE” - PIASTRINOPENIA: ISOLATA - MIDOLLO: NORMALE - RICERCA DI ALTRI ANTICORPI: NEGATIVA - RICERCA Ac ANTI PIASTRINE; POSITIVA (NON SEMPRE)

PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA MORBO DI WERLHOF - PTI PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA TERAPIA SPLENECTOMIA: “GUARISCE” I 2/3 DEI CASI MA - NON NEI BAMBINI - CONTROINDICAZIONI/COMPLICAZIONI NEGLI ADULTI CORTICOSTEROIDI: MOLTO EFFICACI, RARAMENTE “GUARISCONO” IMMUNOGLOBULINE ALTA DOSE: MOLTO EFFICACI, EFFETTO LIMITATO NEL TEMPO ALTRI FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI: POCO EFFICACI, “TOSSICI” Ac ANTI LINFOCITI B: IN SPERIMENTAZIONE TROMBOPOIETINA: ? OSSERVAZIONE, IMPIEGO OCULATO DEI FARMACI, SELEZIONE DEI PAZIENTI DA SPLENECTOMIZZARE

SINDROME di MOSCHOWITZ PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT Definizione e caratteristiche cliniche: Affezione ad andamento fatale, caratterizzata da febbre, anemia emolitica, piastrinopenia con o senza porpora e segni di interessamento del SNC. Ha spesso un andamento sub-cronico, e può insorgere in soggetti apparentemente sani oppure già sofferenti di altre affezioni (ipertensione, vasculiti, artrite reumatoide, sindrome uremico-emolitica). Può esordire acutamente con la manifestazione purpurica, di solito modesta, febbre, grave prostrazione, obnubimamento del sensorio, e segni fugaci di diffuso interessamento neurologico centrale. Frequenti subittero o ittero discreto, modesta tumefazione splenica e manifestazioni petecchiali-ecchimotiche diffuse. 67

SINDROME di MOSCHOWITZ PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT Etiopatogenesi 1. Frequente associazione con altre malattie (LES, glomerulonefrite, ipertensione maligna, anemia emolitica autoimmune, vasculiti). 2. Decorso di solito breve, ma può essere anche prolungato. 3. Stretti rapporti con la sindrome uremico-emolitica (SUE) sia sul piano morfologico che sul piano clinico. Anche nella SUE può aversi oltre all’esaltato consumo di piastrine una vera e propria sindrome da coagulazione intravascolare. L’elemento caratteristico della PTT è la vasculite diffusa che potrebbe riconoscere etiologie diverse e complicarsi per il grave danno endoteliale con la formazione di trombi arteriolo-capillari prevalentemente formati da piastrine. Questo può spiegare l’esaltato consumo piastrinico e la piastrinopenia. In alcuni casi insorge una vera e propria sindrome da coagulazione intravascolare, come è dimostrato dall’aumentato turnover del fibrinogeno. 69

SINDROME di MOSCHOWITZ PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT Indagini di laboratorio piastrinopenia (piastrine di solito < 50.000/mm3 ) e anemia discreta. La piastrinopenia è data da un aumentato consumo, la sopravvivenza delle piastrine è notevolmente ridotta e la durata di vita media delle piastrine può essere anche solo di un’ora. Particolarmente caratteristica è la presenza sullo striscio periferico di numerosi sferociti, di emazie a elmetto e di emazie frammentate o schistociti (anemia emolitica microangiopatica). tempo di sanguinamento allungato per la piastrinopenia; fragilità microvascolare. Lo studio della coagulazione mostra l’esistenza di coagulazione intravascolare latente. progressiva compromissione dela funzione renale che evolve verso l’insufficienza. 68

Provvedimenti antiemorragici generali in pazienti con piastrinopenia - Diagnosi rapida e controllo delle infezioni - Evitare manovre invasive non necessarie - Evitare farmaci interferenti con la funzione piastrinica (es. aspirina) - Considerare farmaci antifibrinolitici (es. emorragie mucose) - Diagnosi rapida di alloimmunizzazione e ricerca di donatori isocompatibili - Estrogeni per il controllo delle mestruazioni in donne in età fertile - Diagnosi rapida e trattamento di coagulopatie associate (es. carenza di vit. K; acido retinoico nella coagulopatia della leucemia acuta promielocitica) - Prevenzione e trattamento dell’insufficienza renale - Trasfusioni di globuli rossi quando Hb<8.0 g/dl 72

PIASTRINOSI Plt > 400.000 Cause di piastrinosi secondarie (o reattive): •Infiammazioni acute (infezioni virali, microbiche…) •Infiammazioni croniche (malattie reumatiche, pat. Polm…) •Neoplasie (polmone, stomaco, mammella, ovaio) •Necrosi/danni tessutali (fratture osse, interventi chirurgici…) •Anemia sideropenica/carenza di ferro •Splenectomia Cause di piastrinosi primitive (Plt>600.000): •Malattie mieloproliferative croniche: Trombocitemia essenziale, Policitemia Vera, Leucemia Miel. Cronica

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE ESAME MORFOLOGICO DI UNO STRISCIO VENOSO PERIFERICO DI UN PAZIENTE AFFETTO DA: TROMBOCITEMIA ESSENZIALE (PLT>800.000)