S.O.C. Chirurgia generale Ospedale di Tolmezzo (UD) LAPAROCELI: LAPAROSCOPIC LIVE SURGERY SCHIAVONIA, MONSELICE (pd) 18 MARZO 2016 IL DOLORE dott. Giuseppe Dado S.O.C. Chirurgia generale Ospedale di Tolmezzo (UD) giuseppe.dado@aas3.sanita.fvg.it

Di cosa stiamo parlando? Dolore nell’immediato post-operatorio Dolore cronico (dolore che perdura fino a 6 mesi) Incidenza del dolore cronico varia da 1.6% a 28% (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)

Problemi… Percezione del dolore è soggettiva Misurazione del dolore Molteplici variabili (caratteristiche paziente, dimensioni difetto, diversi materiali e tecniche chirurgiche, ecc.) Non tutti gli studi sono corretti nel confrontare gruppi omogenei di pazienti

Lomanto D et al, Surg Endosc 2006 Jul;20(7):1030-5 Negli anni passati gli studi mettevano a confronto per lo più la tecnica open vs la tecnica laparoscopica concentrandosi sulle differenze in termini di complicanze Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Lomanto D et al, Surg Endosc 2006 Jul;20(7):1030-5 Confronta due serie di 50 pazienti operati di laparocele Gruppo 1:VL vs Gruppo 2: open Il dolore era simile nei due gruppi a 24 e 48 ore, diminuiva significativamente nel gruppo laparoscopico dopo 72 ore 50 pazienti, cfr Rives vs laps

Successivamente gli studi si focalizzarono maggiormente sul confronto tra i diversi metodi e materiali di fissaggio delle protesi in VL ritenendoli correlati a recidiva e dolore. Non studi sul dolore in relazione al tipo di protesi.

Perché? Minimizzare dimensioni mesh (protesi più piccole richiedono meno ancoraggi) Suture transfasciali: overlap di 3 cm può essere sufficiente. Tacks richiedono almeno 5 cm overlap. (LeBlanc KA et al. Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc 2007; 21:508-513) Intuitivamente suture transfasciali assicurano miglior fissaggio, perché si ancorano a fascia anteriore più resistente. Ma possono causare dolore per aumentato rischio di intrappolamento nervoso e muscle strangulation (ematomi). (Reynvoet E et al, Langenbecks Arch Surg 2014 Jan; 399(1):55-63) 50 pazienti, cfr Rives vs laps

Recurrence, pain, satisfaction, ventral hernia repair. Langbach O et al, World J Gastrointest Surg 2015 December 27; 7(12): 384-393. Follow up di 194 pazienti operati (2000-2010) 82 VL: sutura transfasciale non riassorbibile o tacks (a discrezione chirurgo) 73 open Dolore cronico in 13 (18.3%) VL vs 8 (15.4%) open: non differenze significative 50 pazienti, cfr Rives vs laps

Impact of the number of tacks on postoperative pain in laparoscopic repair of ventral hernias: do more tacks cause more pain? Schoenmaeckers EJ et al. Surg Endosc 2012; 26:357-360 Confronta due serie di 40 pazienti operati per ernia ombelicale primitiva Gruppo 1: 45.4 ± 9.6 double crown tacks Gruppo 2: 20.4 ± 1.4 minimal number of tacks Il dolore è maggiore nel primo gruppo solo dopo 3 mesi, ma in maniera non clinicamente significativa.

Laparoscopic ventral hernia repair: is there an optimal mesh fixation technique? A systematic review. Reynvoet E et al. Langenbecks Arch Surg 2014; 399: 55-63 Review of literature fino al 2012 Tutti gli studi con più di 30 pazienti trattati in VL con follow-up di almeno 12 mesi Confronta: tacks and sutures tacks only sutures only Nessun sistema di fissaggio si è dimostrato superiore nel prevenire recidive, né nel ridurre il dolore postoperatorio. La review non analizza statisticamente il dolore postoperatorio, perché tra i vari studi non c’è un metodo standard di valutazione del dolore.

Studio randomizzato 199 pazienti (2005-2008) Tre metodi di fissazione: suture assorbibili e metal tacks double crown tacks suture non assorbibili e metal tacks 50 pazienti, cfr Rives vs laps

The WoW trial (With or Without sutures): La voce fuori dal coro…. The WoW trial (With or Without sutures): Trial randomizzato belga mostra dolore significativamente maggiore nel gruppo “sutures and tacks” vs il gruppo “double crown tacks” differenza significativa dopo 4 ore e dopo 3 mesi (31.4% vs 8.3%, P=0.036) 50 pazienti, cfr Rives vs laps

Poi si sono affacciate le tacks riassorbibili… Trial prospettico randomizzato: 51 pazienti divisi in due gruppi omogenei per caratteristiche, BMI, ASA, dimensioni difetto, ecc. 25 operati con tacks non assorbibili e 26 con tacks riassorbibili

Non differenze significative tra i due gruppi (monitoraggio dolore a 1 giorno, a 2 settimane e a 6 mesi)

E la colla di fibrina? Studio prospettico randomizzato per ernia ombelicale utilizzo di colla di fibrina vs titanium tacks Follow up a 4 settimane: dolore significativamente inferiore sia a riposo che in attività Follow up a 1 anno: nessuna differenza per dolore, maggior numero di recidive (anche se in maniera non statisticamente significativa)

Altri studi analoghi riportano maggior tasso di recidive, soprattutto in relazione alle dimensioni del difetto. Fortelny RH, Petter-Puchner AH, Glaser KS and Redl H. Use of fibrin sealant (Tisseel/Tissucol) in hernia repair: a systematic review. Surg Endosc 2012; 26: 1803-1812. Eriksen JR, Bisgaard T, Assaadzadeh S, Jorgensen LN and Rosenberg J. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia 2013; 17:511-514. Morales-Conde S, Suárez-Artacho G, Socas M and Barranco A. Influence of fibrin sealant in preventing postoperative seroma and normalizing the abdominal wall after laparoscopic repair of ventral hernia. Surg Endosc 2013; 27:3214-3219. Melman L, Jenkins ED, Deeken CR, Brodt MD, Brown SR, Brunt LM, Eagon JC, Frisella M and Matthews BD. Evaluation of acute fixation strength for mechanical tacking devices and fibrin sealant versus polypropylene suture for laparoscopic ventral hernia repair. Surg Innov 2010; 17: 285-290.

Conclusioni Persistent pain following laparoscopic ventral hernia repair should be treated with analgesics, anti-inflammatory medications, steroids, trigger point injection or nerve block. (+, weak recommendation) Acute postoperative pain is more than expected for other laparoscopic procedures. Non-steroidal anti-inflammatory medications have been utilized with success in the management of persistent postoperative pain. Elastomeric pumps, continuously delivering bupivacaine in the hernia sac above the mesh, have been shown to reduce pain scores after LVHR, but the clinical significance of this is uncertain. Successful relief of protracted pain has also been demonstrated with injections of either a local anesthetic or a combination of local anesthetic and steroid. Intercostal nerve blocks have also been successfully employed in the treatment of chronic postoperative pain. Excision of sutures or tacks has been reported to result in pain resolution in some circumstances.

Conclusioni The LVHR procedure may lead to residual pain in almost 26% of patients. Nonmidline LVHR is more often associated with chronic pain. The evidence on whether the type of suture, tack, glue, or mesh used alters the incidence of chronic pain is not conclusive. Transfascial sutures with tacks do not result in higher pain scores than tacks only. Absorbable fixation tacks are associated with few cases of chronic pain at 1 year after surgery. Prolonged intractable pain is usually due to nerve entrapment by a suture or tack. Injection of a local anesthetic at the suture sites or intercostal nerve block is a helpful method in the treatment of chronic pain. In persistent cases, removal of a suture or tack will usually resolve the pain. In intractable cases, mesh removal can be considered for the treatment of chronic pain.