IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA Rappresenta il 5% di tutti i casi di ipertensione

CAUSE - Malattie renali parenchimali - Tumori producenti renina - Ipertensione nefro-vascolare - Feocromocitoma - Iperaldosteronismo primitivo - Sindrome di Cushing - Iperparatiroidismo - Iper o ipotiroidismo - Gravidanza - Farmaci vari

Segni suggestivi di I.A.S. - Età inferiore ai 30 anni - Esordio improvviso dopo i 50 anni - Soffio addominale - Proteinuria o microematuria - Paziente sintomatico - Segni clinici di disendrocrinie - Rene piccolo monolaterale - Vasculopatia generalizzata

IPERTENSIONE NEFRO-VASCOLARE (RVH) Rappresenta circa il 2% delle I.A.S. Displasia fibro-muscolare dell'A.Renale (preval.donne 20-30) Aterosclerosi A.R. (prev.anziani maschi) Diagnosi : scintigrafia renale con captopril, ecodoppler ,angio-RMN Terapia: angioplastica, stent, correzione chirurgica

FEOCROMOCITOMA Raro tumore delle cellule cromaffini della cresta neurale (midollare del surrene,ma anche gangli simpatici addominali o toracici ), secernente catecolamine. In circa l'80% dei casi i feocromocitomi sono localizzati nella midollare surrenale. Quelli situati nella midollare del surrene compaiono in ugual misura in entrambi i sessi, sono bilaterali nel 10% dei casi (nel 20% nei bambini) e solitamente benigni (95%). I tumori extrasurrenalici sono più spesso maligni (30%). Sebbene i feocromocitomi possano presentarsi a qualunque età, l'incidenza massima si osserva tra il terzo e il quinto decennio di vita.

ANATOMIA PATOLOGICA Hanno dimensioni variabili, ma oscillano in media solo fra i 5 e i 6 cm di diametro. Essi pesano generalmente dai 50 ai 200 g, ma sono stati descritti tumori del peso di diversi chili. Raramente, sono abbastanza grandi da potersi palpare o da causare sintomi dovuti a compressione od ostruzione. Il tumore di solito consiste in un nido ben incapsulato di cellule cromaffini che appaiono maligne all'esame microscopico. Le cellule presentano molte forme bizzarre con nuclei picnotici, grandi o multipli. Indipendentemente dall'aspetto istologico, il tumore può essere considerato benigno se non ha invaso la capsula e se non si rinvengono metastasi. Oltre che nel surrene, i tumori possono essere localizzati nei paragangli della catena simpatica, nel retroperitoneo lungo il decorso dell'aorta, nel glomo carotideo, nell'organo di Zuckerkandl (alla biforcazione aortica), nell'apparato genitourinario, nel cervello, nel sacco pericardico e nelle cisti dermoidi.

Fanno parte della sindrome delle neoplasie endocrine multiple familiari di tipo IIA (MEN II) e possono essere associati al carcinoma midollare della tiroide e agli adenomi delle paratiroidi . È stata descritta una sindrome di tipo III che comprende il feocromocitoma, i neurinomi delle mucose (orale e oculare) e il carcinoma midollare della tiroide. Esiste un'associazione significativa (10%) con la neurofibromatosi (malattia di von Recklinghausen) e il feocromocitoma può trovarsi associato agli emangiomi, come nella malattia di von Hippel-Lindau.

CLINICA La caratteristica clinica più rilevante è l'ipertensione, che può essere parossistica (45%) o persistente (50%) ed è raramente assente (5%). Circa 1/1000 dei pazienti con ipertensione ha un feocromocitoma. L'ipertensione è dovuta alla secrezione di uno o più degli ormoni catecolaminici o dei loro precursori: noradrenalina, adrenalina, dopamina o dopa. Segni e sintomi comuni sono la tachicardia, la sudorazione, l'ipotensione posturale, la tachipnea, le vampate, la cute fredda e sudaticcia, la cefalea intensa, l'angina, le palpitazioni, la nausea, il vomito, le epigastralgie, i disturbi visivi, la dispnea, le parestesie, la stipsi e un senso di morte imminente. Gli attacchi parossistici possono essere scatenati dalla palpazione del tumore, dai cambiamenti di posizione, dalla compressione o dal massaggio addominale, dall'induzione di un'anestesia, dai traumi emotivi, dai b- bloccanti e dalla minzione se il tumore è localizzato a livello vescicale.

DIAGNOSI Dosaggio catecolamine plasmatiche e urinarie,dosaggio ac.vanilmandelico urinario, test di soppressione con clonidina TAC,RMN,scintigrafia con MIBG Terapia chirurgica

IPERALDOSTERONISMO I surreni sono due piccole ghiandole piramidali situate sul polo superiore dei reni e sono costituiti da una zona più esterna (corticale) e da una più interna (midollare). La midollare del surrene produce prevalentemente catecolamine (adrenalina e noradrenalina) mentre il corticosurrene è costituito da tre zone sovrapposte, istologicamente e funzionalmente distinte in virtù di una diversa dotazione enzimatica, denominate, rispettivamente, zona glomerulare, zona fascicolata e zona reticolare. La zona glomerulare, regolata dal sistema renina-angiotensina e dal potassio, è specificamente deputata alla sintesi di steroidi mineraloattivi, capostipite l’aldosterone.

La produzione in eccesso di aldosterone determina il quadro clinico noto come iperaldosteronismo L’iperaldosteronismo comprende sia forme da aumentata ed autonoma produzione di aldosterone (iperaldosteronismo primario), sia forme in cui l’aumento di aldosterone consegue a stimolo da parte dell’angiotensina II (iperaldosteronismo secondario).

IPERALDO. PRIMARIO L’iperaldosteronismo primario è un disordine caratterizzato da un quadro ipokaliemico- ipertensivo conseguente ad una ipersecrezione primitiva di aldosterone, non sostenuta da un'attivazione del sistema renina-angiotensina che, anzi, appare soppresso. Si distinguono varie forme di iperaldosteronismo primitivo: l'adenoma monolaterale o morbo di Conn, il carcinoma, l'iperplasia bilaterale micro- e macronodulare e l'iperaldosteronismo glucocorticoido-sensibile.

L’adenoma monolaterale o morbo di Conn è la forma più comune (60 %) seguita dall’iperaldosteronismo idiopatico (40 %) caratterizzato da iperplasia bilaterale (micro- o macronodulare). Cause più rare di iperaldosteronismo sono il carcinoma secernente aldosterone e l’iperaldosteronismo glucocorticoido- sensibile. Quest’ultima forma è causata da un gene chimerico sul cromosoma 8, costituito dalla fusione di parte dei geni della 11ß-idrossilasi e dell'aldosterone sintetasi con la conseguenza che quest'ultimo enzima, normalmente presente solo nella zona glomerulosa e controllato dall'angiotensina II, viene espresso anche nella zona fascicolata e regolata dall'ACTH.

CLINICA L'ipersecrezione di aldosterone determina a livello renale un aumento del riassorbimento di sodio e dell’escrezione di potassio, con conseguente ritenzione idrica ed espansione di volume senza, tuttavia, la comparsa di edemi. Pertanto nelle condizioni di eccesso di mineralcorticoidi si osserva ipertensione arteriosa accompagnata da ipopotassiemia, tendenza all’alcalosi, poliuria e debolezza muscolare. Altri sintomi frequenti sono cefalea, astenia, crampi muscolari e ipotensione ortostatica. L'entità della sintomatologia, in particolare l'ipopotassiemia ed i valori pressori, tuttavia, non sono correlati con la concentrazione di aldosterone.

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO : DIAGNOSI e TERAPIA - Sia nel caso di adenoma cortico surrenalico o di iperplasia ghiandolare bilaterale con iperproduzione di mineralcorticoidi, la diagnosi si basa su:dosaggio aldosterone plasmatico ,dosaggio potassio plasmatico (ridotto) e urinario (aumentato). Rapporto Aldosterone/PRA (attività reninica plasmatica) > 40 (test di sceening) TAC con m.di c., RMN - Terapia: chirurgica nell'adenoma, medica (spironolattone) nell'iperplasia ghiandolare.

Iperaldosteronismo secondario L’iperaldosteronismo secondario è caratterizzato dalla presenza di valori elevati di aldosterone con renina normale o comunque non soppressa. Può essere associato o meno ad ipertensione arteriosa ed è dovuta alla stimolazione della zona glomerulare da parte di fattori extrasurrenalici. Le forme con ipertensione arteriosa includono l’ipertensione nefrovascolare, l’ipertensione maligna, l’ipertensione da estrogeni (in gravidanza o in seguito all’assunzione di estroprogestinici) ed il reninoma, raro tumore benigno caratterizzato da un’autonoma iperproduzione di renina. Nelle forme senza ipertensione arteriosa, invece, l’iperproduzione di aldosterone avviene in risposta alla presenza di ipovolemia (scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, cirrosi epatica) o in seguito a tubulopatie renali, diarrea, vomito, abuso di diuretici o lassativi.

S. di CHUSHING - Adenoma ipofisario ACTH- secernente o neoplasia della corteccia surrenalica ACTH- indipendente con iperproduzione di glucocorticoidi (cortisolo) - Obesità tronculare, osteopososi, irsutismo, ipokaliemia,ridotta tolleranza glicidica, strie rubre, facies lunare, gibbo bufaloide -Diagnosi: curva di cortisolo e ACTH, test di soppressione con desametasone, RMN encefalo, RMN surreni. _Terapia chirurgica