La sanità Lezione 8

Motivazioni per l’intervento pubblico in sanità Cura della salute è bp (→ rivale nel consumo) Ha aspetti di BP → spesso offerto dal SP  Motivazioni di efficienza Difficoltà di fare scelte di mercato Informazione imperfetta  Azzardo morale  Selezione avversa Esternalità Beni pubblici  Motivazioni di equità Paternalismo Organizzazione dell’offerta di sanità è un problema → esiste disciplina specifica

Difficoltà di scelte di mercato Persone malate o ferite non sono nelle condizioni di compiere scelte di mercato → voglione essere curate, non valutare le alternative cure/prezzi possibili Persone malate o ferite disposte a pagare somme elevate per essere curate → rischio di estorsione Per medici è difficile rifiutare pazienti bisognosi di cure ma senza mezzi Qualche forma di intervento statale diventa necessaria

Informazione insufficiente Consumatore conosce i beni che soddisfano i suoi bisogni Mercato sanitario particolare: 3 difficoltà  Ind non conosce le procedure mediche per curare la propria patologia  La persona a cui chiede informazioni è proprio quella che fornisce il servizio (il medico): → giustificazione dell’albo  Domanda di salute è assai inelastica (anche se non completamente inelastica: es. fumo) → ind disposto a pagare prezzi assai elevati per la propria salute Difficoltà per il funzionamento del mercato sanitario non è solo che l’info del consumatore è scarsa, ma che la sua distribuzione è ineguale tra domanda e offerta → possibilità di frodi Governo spesso limita rischi di estorsioni/frodi con regolamentazioni (es. albi professionali) o autoregolamentazioni (es. giuramento di Esculapio) Problema: medicina non è una scienza → come distinguere un errore di cura ragionevole da un comportamento negligente del dottore?  Problema dell’assicurazione dei dottori  Limitazione delle prestazioni mediche a rischio di causa → scomparsa delle visite a domicilio  ‘Pennsylvania experiment’ (Pauly, 1998) → categorie meglio curate sono dottori e avvocati

Selezione avversa - 1 Ind possono assicurarsi contro le spese ingenti e imprevedibili della cura della salute → assicurazione sanitaria Assicurazione sanitaria tendenzialmente acquistata da ind con maggiore probabilità di ammalarsi (e viceversa)  → Selezione avversa Ind conoscono la propria salute meglio di compagnia assicurativa (nonostante indagini e stratificazione della clientela in classi di rischio) Premi assicurativi crescono per evitare perdite delle compagnie → pool degli assicurati si restringe sempre più a coloro che hanno rischi di ammalarsi più elevati  pool “peggiora qualitativamente”  % bassa della popolazione sarà assicurata  Circolo vizioso e mercato diventa inefficiente

Selezione avversa - 2 Mappa del genoma umano rende selezione avversa un problema ancora più serio → ind conosce la sua predisposizione alla malattia → più difficile per compagnia assicurativa fare pooling del rischio Fallimento del mercato più esteso Possibili contromisure  Discriminazione sui premi (es. donne, anziani)  Eutanasia → riduzione delle cure a malati terminali → spesso cure assai costose

Azzardo morale Una volta assicurati gli ind possono modificare il proprio comportamento  Comportamenti meno salubri (poco probabile, la cattiva salute non è solo un problema finanziario)  Consumo eccessivo di cure mediche (assai più probabile) Azzardo morale aumenta i costi per le assicurazioni, che incrementano i premi o riducono le coperture per mantenere i profitti  → Mercato inefficiente

Grafico dell’azzardo morale

Illustrazione del grafico Senza assicurazione sanitaria, un paziente consuma servizi medici in misura pari a 0M 0. In questo es. l’assicurazione sanitaria riduce il prezzo dei servizi al 20% del suo livello originario. Con l’assicurazione, il paziente consuma servizi medici in misura pari a 0M 1 La perdita secca è pari ad abh. Si assume che la domanda di cure sanitarie abbia pendenza negativa (e.g., cioè che la richiesta di servizi medici sia elastica al prezzo). Si assume una percentuale di coassicurazione del 20% → la percentuale del servizio a carico del paziente. Gli esperimenti sociali rivelano che l’elasticità della domanda di servizi sanitari è in effetti pari a –0.20

Assicurazione sanitaria obbligatoria In entrambi i casi assicurazione obbligatoria statale:  Espande pool degli assicurati  Riduce il rischio medio  Riduce i premi (in ambiente competitivo)  Riduce problemi di azzardo morale e selezione avversa Stato finanzia spese sanitarie/di copertura assicurativa → entitlement Offerta di cure sanitarie (dottori, ospedali) rimangono privati, possibilmente in ambiente competitivo Problemi con ‘sanità gratis’  Razionamento su base quantitativa → liste di attesa  Uniformità di trattamento → cure ‘spersonalizzate’  Limitazione delle possibilità di scelta → es. ind non possono liberamente scegliere il loro medico di famiglia  Segmentazione di mercato Ricchi pagano per avere cure immediate e di alta qualità Poveri ricevono sanità da entitlement

Esternalità e beni pubblici Consumo di servizi sanitari può generare esternalità  Positive (vaccinazioni contro malattie epidemiche)  Tutti beneficiamo di condotte salubri → divieto di fumo  Negative (eccesso di consumo di antibiotici rende certi virus più resistenti) BP: alcuni aspetti della cura della salute (educazione all’igiene) sono non rivali nel consumo  In generale però i servizi sanitari sono bp rivali nel consumo (es. farmaco; visita dal medico) Esternalità e BP sono casi di fallimento del mercato

Motivazioni di equità Paternalismo → gli ind potrebbero non essere lungimiranti a valutare i rischi associati alla propria salute (perché proprio a me?) Commodity egalitarism Distribuzione ineguale della popolazione → assicurazioni sanitarie potrebbero funzionare in contesti urbani ma non in aree scarsamente popolate (es. il microcredito di Yunus?)

Sanità pubblica: vantaggi Supera la selezione avversa rendendo il servizio obbligatorio e universale  Assistenza in-kind, i sani non fingeranno di essere malati: auto- selezione dei ‘trattati’ Includendo tutta la popolazione e fornendo congiuntamente quella sanitaria con altri tipi di protezione/assicurazione (disoccupazione, pensioni, etc.),ci si avvicina al modello ottimale di assicurazione ‘ideale’  Rischi fronteggiati dagli individui vengono messi in comune  Unico contratto che li copre tutti allo stesso tempo con una singola franchigia contro tutti i rischi Come unico assicuratore lo stato agisce in regime di monopsonio influenzando i fornitori sul prezzo e/o le quantità del servizio

Sanità pubblica: svantaggi Stessi di assicurazione statale obbligatoria  Razionamento quantitativo, ufiformità di trattamento, segmentazione di mercati Medici e ospedalieri diventano dipendenti statali  Possono comportarsi strategicamente → generare attese/qualità bassa nel settore pubblico per spostare ind verso quello privato più remunerativo (se possono operare in entrambe)  Rischi di corruzione, medico amico Soft budget constraint → stato è financer of last resort  → Inefficienze nell’offerta diventano problemi di finanziamento insufficiente (specie con domanda inelastica)  → Sanità diventa un problema politico (es. Blair, Obama)  → Burocrazia sanitaria massimizza il bilancio → ancora più facile con soft budget constraint Sanità pubblica generalmente inefficiente e costosa

Profili redistributivi Dai ricchi ai poveri  Sanità pubblica finanziata da una imposta proporzionale sul reddito  Ipotesi (plausibile) di omogeneità di preferenze e modello di voto downsiano → MY<AY → l’elettore mediano povero chiederà più copertura  Opting-out: i ricchi opteranno per sanità privata pur continuando a pagare le tasse Dai sani ai malati (o da giovani ad anziani) → tasse non dipendono dallo stato patologico. I più esposti  Ricevono un’assicuazione meno cara nel sistema pubblico che in quello privato  Voteranno per il sistema pubblico Dai contribuenti all’amministrazione sanitaria e ai medici/ospedalieri  Soft budget constraint  Burocrati massimizzano il bilancio

Evidenza empirica Ipotesi teorica → correlazione positiva tra la frequenza degli incidenti e la copertura assicurativa  Ipotesi generale e dipendente dal contesto Se la causa è selezione avversa e ind sa di essere più esposto → scelta di una copertura maggiore Se la causa è azzardo morale → ind con maggiore copertura è meno motivato alla cautela → maggiore tasso di incidenti Risultati empirici → correlazione positiva tra migliore copertura e maggiori spese mediche  Se causa è azzardo morale → franchigia e co-payments sono più efficienti poichè riducono la domanda  Se causa è selezione avversa → copertura limitata può ridurre la protezione disponibile ad agenti avversi al rischio con minori welfare gains

Azzardo morale: test empirici -1 Manning et al. (1987): analisi del comportamento di ind nel Rand Health Insurance Experiment in USA Matching esogeno individuo/contratto periodo 1974/77 14 assicurazioni previdenzali differenti per tasso di coassicurazione e limite massimo di spese out-of-pocket compensazione affinchè nessun ind subisse perdite  La domanda di servizi medici risponde a cambiamenti della somma pagata dall’assicuratore Maggiore decremento se ind senza assicurazione o con contratto con tasso di coassicurazione al 25%

Azzardo morale: test empirici-2 Chiappori et al. (1998):  Francia, 1993: cambiamento di regolamentazione  Le compagnie ass sanitarie (CAS) hanno modificato la copertura in modo non uniforme Alcune hanno aumentato il livello di franchigia, altre no  Osservazione prima/dopo di ind con contratti di diverse CAS  Il numero di visite a domicilio di medici è diminuito significativamente per i pazienti le cui CAS hanno aumentato la franchigia ma non per gli altri pazienti Cardon and Hendel (2001)  Assicurazione sanitaria aziendale in USA  Ind non scelgono il datore di lavoro in base alla copertura sanitaria → diversi comportamenti dipendono da diversi incentivi  Evidenza: rilevanza degli incentivi ai lavoratori

Sanità in Italia: la legge 833/78 Spesa sanitaria in Italia è rimasta stabile rispetto al PIL dall’istituzione del SSN nel 1978: tra il 5% e il 7%, oscillante Legge 833/78 istituisce SSN come prestazioni gratuite finanziate da fiscalità generale  Organizzazione decentrata delle funzioni  3 livelli di governo coinvolti: Centrale → obiettivi nazionali e reperimento dei finanziamenti (FSN) Regioni → programmavano l’intervento sul territorio USL → gestivano i servizi, inclusi gli ospedali

Riforma - 1 Necessità di riforma dovuta non ad entità della spesa ma ad inefficienze nell’impiego delle risorse Siccome spesa sanitaria è 80% del bilancio delle Regioni (al netto dell’amministrazione), riforma sanitaria = federalismo fiscale Problema è deresponsabilizzazione dovuta a common pool  USL spendono ma non devono reperire i soldi → nessun incentivo a un controllo rigoroso della spesa  Stanziamenti del governo centrale non sempre adeguati → consentiva ai governi di presentare bilanci di competenza limitati

Riforma cardini della riforma ( )  Riduzione del common pool nel finanziamento  Separazione tra chi fornisce e chi acquista le prestazioni Abolizione del FSN, sostituito con  IRAP: tributo regionale, per ridurre il common pool  Partecipazione all’IVA, in modo da correlare il finanziamento al livello dei consumi regionali (sostituisce circa il 94% dei trasferimenti aboliti) Esistono anche dei correttivi progressivi per garantire l’uniformità dei trattamenti nel territorio nazionale (LEA, Livelli Essenziali di Assistenza) Ticket per responsabilizzare i consumatori di spese mediche (farmaci, analisi)  In somma fissa, non in percentuale del prezzo  Loro abolizione è classica manovra populista pre-elettorale (Amato, 2001)

Riforma - 3 Principio della separazione tra la fornitura e l’acquisto del servizio dovrebbe allargare la concorrenza tra fornitori USL sostituite da ASL che possono scegliere tra  Fornire direttamente il servizio  Acquistarlo da privati (strutture accreditate o in convenzione) Pagamenti a privati in base ai DRG (Diagnostic Related Group) → vincola il pagamento alla diagnosi iniziale, limitando la discrezionalità del medico

Dopo la L.56/00 Completa abolizione dei trasferimenti erariali integrativi sostituiti con:  Aumento dell’aliquota dell’addizionale regionale Irpef  Aumento della compartecipazione all’accisa sulla benzina  Compartecipazione regionale al gettito Iva Contesto istituzionale italiano è più prossimo al modello di finanza derivata (Sacchi, 2009)  Verifica di un modello (alternativa finanza autonoma)  Potenziale smentita del percorso di riforma istituzionale avviato in Italia nell’ultimo decennio volto ad assegnare alle Regioni maggiori competenze e autonomia

Valutazione della riforma Problema della deresponsabilizzazione è ora riprodotto su scala regionale, non nazionale DRG favoriscono  Prescrizioni di cure onerose e non necessarie (per evitare la mancata copertura)  Dimissioni rapide In parte, la sanità è intrinsecamente una coperta troppo corta  Razionamento in base a quantità  Razionamento in base al prezzo

Confronti internazionali 3 sistemi alternativi utilizzati nei paesi sviluppati  Mutua completa (es. SSN in Italia in base a 833/78 originaria)  Quasi mercati per la sanità (SSN in Italia oggi, NHS in UK)  Sistema assicurativo privato (es. HMO “Health Maintenance Organizations” in USA, mutue in Italia prima del 1978)

Assicurazione sanitaria privata situazioni possibili:  Compagnia assicurativa e fornitore di cure appartengono a stessa organizzazione  Sono entità separate Se separati → medici/ospedali e pazienti sanno che assicurazione è obbligata a pagare  → MC di paziente per medico e MC di medicina per paziente =0  → assicurazione fronteggia spese eccessive perché tali MC in realtà non sono 0

Assicurazione sanitaria privata - 2 → Compagnie assicurative hanno incentivo ad inglobare medici e ospedali → HMOs Health Management Organization → predominanti in USA prima di riforma Obama Vantaggio → HMO fanno da intermediario tra chi offre sanità e chi domanda Riducono problemi di asimmetria informativa Aumenta concorrenza tra HMO e loro affiliati Problemi  Incentivi a trattamenti minimi se concorrenza insufficiente  Accesso limitato (motivazione principale di riforma Obama ) Se assicurazione legata al lavoro → disoccupati non sono assicurati → necessario altro programma (Medicaid in USA)  Minore mobilità nel mercato del lavoro  Premi crescono con incremento di spese sanitarie

La public choice della riforma sanitaria Passaggio da sanità privata a pubblica presenta profili redistributivi → problema di public choice → es. USA (riforma fallita del 1990, riforma limitata nel 2009) Danneggiati netti  Medici → perdono reddito nel passaggio dal privato al pubblico → necessario proporre rimborso fiscale retroattivo (come?)  Industrie farmaceutiche → regolamentazione a vendita di medicine (es. generici) → minori entroiti Riduzione di incentivi a investore in R&D Perdite in conto capitale → potenzialmente diffuse quanto l’azionariato  Contribuenti sani → incremento di spese deve essere fronteggiato con maggiori imposte Beneficiari netti  Poveri non coperti da assicurazione privata  Bisognosi di cure Sia con modello di voto a maggioranza, sia con modello di lobbying → probabile che danneggiati netti siano più numerosi/influenti di beneficiari netti

Crescita delle spese-1 Spese sanitarie nel mondo occidentale crescono sempre, anche se non rapidamente

Crescita delle spese-2 3 cause  Invecchiamento della popolazione (poco rilevante)  Crescita del reddito (circa il 10% della crescita della spesa sanitaria) → bene normale  Miglioramento della qualità → nuove tecniche sono più costose (es. risonanza magnetica vs. raggi X) → problema è se la gente è informata rispetto ai costi → più facile nelle forme assicurative che nelle forme in cui l’intervento pubblico è rilevante

Maggiori spese=migliore qualità? Maggiori spese associate a maggiore soddisfazione (qui sanità) solo se ind. Compiono scelte informate → modello di scelte ottimali Con asimmetria informativa ind non sanno esattamente per cosa stanno spendendo Analisi empirica (Cutler, 2000)  Spese per Medicare (programma federale) variano per fattore 2 tra Stati → cittadini di Stati che spendono meno non sono in salute peggiore  Vicinanza a un ospedale ‘hi-tech’ non correlata a migliore salute  In 30% di casi nuovi protocolli di cura peggiori di quelli precedenti più sperimentati  Pennsylvania experiment  Evidenza di insufficiente cure → ricorso a cure fai da te