INIZIARE LA ART: LE RISPOSTE ALLE DOMANDE FONDAMENTALI 1 Date of preparation May 2014

Se inizio la terapia, avrò una aspettativa di vita normale? L'aspettativa di vita per le persone con HIV o AIDS è migliorata dall'introduzione della ART efficace a metà anni '90 [1] Le persone che hanno usato droghe per via iniettiva, con co-infezione con l'epatite C e i fumatori possono essere a rischio di ridotta aspettativa di vita [2,3,4] Chi inizia la ART e raggiunge una conta dei CD4 >350 entro un anno ha una aspettativa di vita normale [5] [1] Harrison KM et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;53: [2] Hogg R et al. The Lancet 2008;372(9635): [3] American Cancer Society: Cigarette Smoking. who-and- who-and- how-affects-health Accesso Maggio 2011 [4] Center for Diseases Control and Prevention: Frequently Asked Questions and Answers About Confection with Hepatitis C Virus. Accesso Maggio 2011http:// [5] May et al AIDS 3

L'aspettativa di vita ha continuato a crescere per le persone con HIV in terapia Anno di inizio della ARTEtà all'inizio della ARTAspettativa di vita anni anni anni anni anni anni Adattato da Helfland, The Body, Life Expectancy Continues to Rise for HIVers on Treatment. Accesso Maggio 2011http:// 4

UC CHIC: Life Expectancy (LE) May M et al. AIDS Male

Ma una diagnosi di HIV tardiva è associata con una maggiore probabilità di morire entro 12 mesi * Diagnosi tempestiva: CD4≥350 cellule/mm 3 a tre mesi dalla diagnosi ** Diagnosi tardiva: CD4<350 cellule/mm 3 a tre mesi dalla diagnosi *** Percentuale di persone con HIV morte entro un anno dalla diagnosi Adattato da Health Protection Agency (HPA) Accesso Maggio 2011http:// 7

È possibile che l'aspettativa di vita di chi ha l'HIV sia maggiore di chi non ce l'ha? Dati britannici mostrano una aspettativa di vita per chi ha l'HIV almeno paragonabile a quella della popolazione generale se i CD4 >350 A gennaio 2014 uno studio mostra che l'aspettativa di vita supera la media per alcune persone con HIV negli USA È cruciale il trattamento precoce (prima di CD4 <350) Restano grandi disparità: donne, persone di colore, persone che si iniettano droghe Uno studio ha analizzato i tassi di mortalità in persone in USA e Canada che hanno iniziato la ART nel

D:A:D Study Group. AIDS (10) N = pazienti morti in PY (1.38 morti per 1000 PY [95% CI: ]) “Questo studio conferma l'importanza di affrontare i fattori di rischio tradizionali, non HIV-specifici per riuscire a ridurre ulteriormente i tassi di mortalità nella popolazione HIV positiva” AIDS-correlate 30% Malattie del fegato 14% Malattie cardiovascolari 12% Non-naturale 9% Infezione batterica 7% Acidosi lattica / Pancreatite 1% Renali 1% Altre sconosciute 15% Tumori non-AIDS 11% Di cosa muore chi ha l'HIV? Studio D:A:D: cause di morte

Com'è diventata più semplice nel tempo la ART? La storia del trattamento per l'HIV contempla sia evoluzioni sia rivoluzioni I primi regimi ART basati sugli inibitori della proteasi dovevano essere presi tre volte al giorno, poi due e infine una sola volta al giorno [1] Molti farmaci sono stati riformulati per ridurre il numero di pillole e di somministrazioni Molti farmaci sono stati co-formulati, e alcuni farmaci da prendere due volte al giorno hanno avuto una nuova autorizzazione per l'uso once-daily [1] Gulick et al. Medscape: HIV Management: The New York Course, New York 2005; HIV Protease Inhibitors 13

[1] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; 1–174. Available at Accesso Novembre 2011http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf Cosa devo prendere in considerazione all'inizio della ART? Efficacia (se i farmaci funzionano bene) Potenziali effetti collaterali Capacità di aderenza e preparazione a realizzarla Convenienza: cioè carico di pillole, frequenza delle dosi, requisiti relativi al cibo o alle bevande Ulteriori malattie che co-esistono: tubercolosi, disordini psichiatrici, malattia del fegato, del cuore o del rene Potenziali interazioni con altri farmaci Attuale o possibile futura gravidanza Risultati del test sulla resistenza ai farmaci È adesso il momento giusto? Per es. vacanze, lavoro, ecc. 15

Come saprò che la ART sta funzionando? Durante i primi due mesi la tua carica virale dovrebbe abbassarsi di almeno il 90%; per esempio da a copie Dopo 6 mesi la carica virale dovrebbe generalmente essere non rilevabile Se avevi una carica virale alta quando hai iniziato la ART, ci potresti mettere di più a renderla non rilevabile I tuoi CD4 dovrebbero rialzarsi Opinione di esperto dell'autore Robert Fieldhouse

Gli altri noteranno che prendo la ART? Prima, le persone erano preoccupare di avere cambiamenti nell'aspetto che fossero stigmatizzanti e rivelassero il loro stato HIV [1] Le ricerche mostrano che è più difficile che i regimi più recenti provochino cambiamenti nell'aspetto [2] Oggi la ART è più facile da prendere senza che gli altri se ne accorgano (una volta al giorno e molti farmaci non hanno restrizioni legate al cibo [3,4] Nel passato il rischio di avere cambiamenti nella distribuzione del grasso corporeo erano maggiori se si iniziava la ART con una conta dei CD4 < 200 cellule/mm 3 [5] [1] Martinez E et al. Drug Safety 2001;24 (3): [2] Jemsek et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42: [3] Stone, VE et al. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2004;36(3): [4] Johnston Roberts K and Mann T. AIDS Care 2000;12(4): [5]Lichtenstein K et al. JAIDS 2003;32:

Quali effetti collaterali della ART potrei avere? Gli effetti collaterali possono manifestarsi nei primi tempo o dopo un lungo periodo [1] Possono verificarsi nelle prime settimane – effetti sul sistema nervoso come stordimento, rash, nausea, mal di testa e insonnia [2] Ci si può preparare a questi primi effetti e gestirli [3] Nei tuoi esami del sangue potresti vedere un aumento dei grassi ma si possono affrontare cambiando la ART o prendendo altre medicine [4] Non per tutti gli effetti collaterali è necessario interrompere la ART [5] Ci sono dei farmaci alternativi da prendere [1] Montessori et al. CMAJ (2): [2] Sustiva SPC July 2011 [3] Opinione di esperto dell'autore Robert Fieldhouse condivisa dal BEST Advisory Board e Review Committee; discussa il 24 settembre 2009 [4] Calza L et al. AIDS : [5] O’Brien ME et al. JAIDS 2003:34:

Se cambio ART posso usare le medicine che prendevo prima? Se cambi regime e poi vuoi tornare a quello che prendevi prima puoi farlo senza rischi se quando hai cambiato avevi una carica virale non rilevabile perché è improbabile che tu abbia sviluppato resistenza ai vecchi farmaci [1,2] [1] Maggiolo F et al. AIDS 2009;23:799–807 [2] Opinione di esperto dell'autore Robert Fieldhouse condivisa dal BEST Advisory Board e Review Committee; discussa il 24 settembre

Per le donne la ART funziona come per gli uomini? Alcune ricerche mostrano che le donne hanno risultati migliori con la ART [1] Alcune donne raggiungono una carica virale non rilevabile prima degli uomini e hanno una risposta più duratura [2,3] Una volta che il trattamento si è stabilizzato, le donne rispondono almeno bene come gli uomini [4] Se la concentrazione dei farmaci nelle donne è più alta per via del loro peso corporeo o dei livelli ormonali, è possibile che abbiano più effetti collaterali [5] [1] Giordano TP et al. Clin Infect Dis 2003;37:433–437 [2] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2001 ;26:159–63 [3] Patterson K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2005, Boston, MA; Abstract 596 [4] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr : 197–202 [5] Clark RA, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. Apr 2005;3(2):

Se prendo la ART proteggo mio figlio dalla possibilità di prendere l'HIV? Il rischio della trasmissione da madre a figlio se la madre ha una carica virale non rilevaabile è dello 0,09% [1] Se si inizia la ART in gravidanza, non è necessario continuarla per tutta la vita se la madre o il bambino non ne hanno bisogno [2] Se una donna ha una carica virale non rilevabile non c'è nessun beneficio ulteriore nell'avere un parto cesareo, l'obiettivo è il parto vaginale [3] C'è un leggero incremento negli aborti spontanei tra le donne con HIV rispetto alle donne HIV negative [4,5] Alle donne con HIV nei paesi occidentali viene consigliato di usare solo l'allattamento artificiale per i neonati [6] [1] Townsend CL et al. AIDS 2014; 28 (7): [2] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008;9: [3] Shapiro D et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco, CA; abstract 99 [4] Anderson J et al. BHIVA Conference, 2008, Belfast; abstract O14 [5] Ross, A et al. AIDS 2004;18: [6] Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 British HIV Association 25

Quali regimi sono raccomandati per le donne in gravidanza? Gli stessi usati dalle altre donne Non è consigliato iniziare con la nevirapina ma può essere continuata se iniziata prima della gravidanza Bisognerebbe evitare l'efavirenz nel primo trimestre per maggiori rischi di difetti nel tubo neurale Tra i PI/r, si preferiscono lopinavir/r, saquinavir/r o atazanavir/r Si può continuare a prendere raltegravir o darunavir/r EACS Guidelines 7.01 November 2013

ART e gravidanza: le raccomandazioni ART per le donne in gravidanza BHIVA 2012 Le donne che seguono una HAART efficace dovrebbero proseguirla (tranne che le monoterapie con PI, stavudina, didanosina) Iniziare con Truvada/Kivexa/Combivir + efavirenz/nevirapine o boosted PI EACS 2012 Nevirapina e efavirenz non dovrebbero essere iniziati ma possono essere continuati se iniziati prima della gravidanza Tra i boosted PI, preferibili lopinavir, saquinavir, atazanavir raltegravir, darunavir. ritonavir: da usare solo in condizioni speciali, scarsi dati DHHS 2013 Evitare il darunavir once daily, Combivir è il backbone preferito, dati insufficienti sulla rilpivirina Considerare alternative all'efavirenz se si sta programmando una gravidanza Proseguire con efavirenz se già assunto al concepimento Williams I et al. HIV Medicine 2012; 13 (2): 1-85 Adattato da EACS Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, Version 6.1, Nov 2012 Adattato da Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS Feb 2013

Perché c'è stato un aumento di certi tumori tra le persone con HIV nonostante la ART? [1] Guiguet et al. Lancet 2009;10: [2] Killebrew et al. Current HIV Research 2004;2: [3] Matsuzaki et al. Hepatology 2007;46(1):48-57 [4] Guiguet et al. Lancet, 2009;374(9696): [5] Sigel K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco CA 2010;Abstract 30. [6] Shiels MS et al. J Natl Cancer Inst 2011;103: Con l'introduzione della ART c'è stato un netto calo nei tumori correlati all'AIDS ma un aumento in un certo tipo di altri tumori non-AIDS [1] I tumori non-AIDS sono forse causati dall'immunodeficienza [1], che provoca:  Ridotto controllo dei patogeni che provocano il cancro [2]  Danno dovuto a infezioni che provoca infiammazione cronica [3] Aver trascorso molto tempo con bassi CD4 e alta carica virale prima della ART e del tempo con bassi CD4 con la ART potrebbe aumentare il rischio di sviluppare tumori [4] L'HIV aumenta il rischio di cancro ai polmoni di circa due volte ma fumare lo fa aumentare di dieci volte [5] I tumori più comuni sono anale, polmonare e al fegato olrte al linfoma di Hodgkins. Sono provocati da coinfezioni come quella con il papillomavirus (HPV), le epatiti B e C e il virus di Epstein-Barr, oltre a una maggiore quota di fumatori nella popolazione con HIV/AIDS [6]

Potrò mai interrompere la ART senza pericolo? Lo studio SMART ha rivelato che le persone che prendevano la terapia saltuariamente avevano due volte le probabilità che la malattia progredisse (sviluppo di AIDS o morte) [1] La maggior parte dei dottori raccomanda di non prendere delle pause dalla ART ma ogni consiglio dovrebbe essere misurato sulla situazione individuale [2] Per la maggior parte delle persone, la terapia HIV dura tutta la vita [2] Le donne possono scegliere di interrompere la ART dopo la gravidanza (se non ne hanno bisogno per la salute personale) [2] La maggior parte delle persone continuano la ART dopo averla iniziata [2] Un piccolo studio suggerisce che potrebbe essere sicuro per alcuni interrompere la ART ma solo se i CD4 sono sopra 350 cellule/mm 3 [4] Ma ricordate: è più facile trasmettere l'HIV se hai una carica virale rilevabile [5] [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, N Engl J Med 2006; 355: November 30, 2006 [2] Opinione di esperto dell'autore Robert Fieldhouse condivisa dal BEST Advisory Board e Review Committee; discussa il 24 settembre 2009 [3] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine : [4] Maggiolo F et al. AIDS : [5] Gray RH et all. Lancet Apr 14;357(9263):

Argomenti a favore di un inizio il prima possibile:  Preservare una risposta immune specifica anti-HIV associata con non-progressione a lungo termine nelle persone non trattate  Ridurre le complicazioni associate con una alta carica virale e con la perdita dei CD4 durante la infezione acuta  Ridurre il rischio di continuare a trasmettere l'HIV Molti studi hanno mostrato risultati della terapia contraddittori, con effetti a breve termine sulla carica virale e conta dei CD4 variabili In Italia si consiglia il trattamento nell'infezione acuta o primaria; altrove è raccomandato solo in caso di eventi AIDS o CD4<350 Il trattamento è anche consigliato in caso di:  Malattia grave o sintomi persistenti (specie al sistema nervoso centrale)  Se possibile, aderisci a uno studio clinico Devo iniziare la ART se ho preso l'HIV da poco? [1] EACS Guidelines October

Posso essere re-infettato con l'HIV? C'è un rischio potenziale che il sesso senza condom tra due persone con HIV comporti la trasmissione o acquisizione di altre infezioni a trasmissione sessuale o un altro ceppo di HIV (superinfezione) Quanto la superinfezione sia frequente non si sa, ma si pensa sia piuttosto rara Alcune ricerche suggeriscono che la maggior parte delle infezioni hanno luogo poco dopo l'infezione primaria Sono stati riportati fino a 24 casi di superinfezione in esseri umani, la maggior parte entro 3,5 anni dalla infezione primaria In due casi la superinfezione è stata documentata in persone con infezione da HIV da 12 anni o più BHIVA Sexual and Reproductive Health Guidelines. HIV Medicine 2008;9:681–720 33

Cosa dicono le linee guida HIV sull'uso della ART per prevenzione? Linee guida USA: offrire la ART a tutti coloro con CD4 500 (moderato) OMS: CD4 <500 e “alle persone con HIV in coppia sierodiscordante” EACS: CD4<350 e “nelle coppie sierodiscordanti, bisognerebbe valutare fortemente e discusso attivamente l'inizio precoce della ART come uno degli aspetti della strategia complessiva per ridurre la trasmissione di HIV al partner sieronegativo” BHIVA: CD4<350 ed è una questione di buona pratica clinica discutere le possibilità preventive della ART con tutti i pazienti [non solo in coppia] e prescriverla se richiesta per questa ragione DHHS US guidelines - IAS-USA guidelines - WHO guidelines - EACS guidelines - BHIVA guidelines

Che consigli ci sono per avere una buona aderenza alla ART? Procurati un portapillole e riempilo all'inizio di ogni settimana Prendi le medicine allo stesso orario ogni giorno (usa un orologio con allarme o una sveglia) Tieni un “diario” o delle note sulle tue medicine. Ci puoi scrivere i nomi dei farmaci e poi spuntare ogni dose che prendi Preparati in anticipo in caso di cambiamenti nella tua routine quotidiana (per esempio, se starai fuori tutto un giorno o se vai in vacanza) Assicurati di avere sempre abbastanza farmaci! Chiama il tuo medico o farmacista se stanno per finire Collega l'azione di prendere i farmaci a un'altra azione abituale come lavarsi i denti o fare colazione Opinione di esperto dell'autore Robert Fieldhouse

Ci sono interazioni tra ART e alcol o altre droghe ricreative? Non c'è alcuna interazione diretta tra alcol e ART ma bere molto è associato con una minore aderenza alla ART Non ci sono molti studi controllati di interazione tra ART e droghe ricreative disponibili Si sono dimostrate alcune interazioni tra inibitori della proteasi e GHB, MDMA, LSD, ketamina, oppiacei, metadone e anfetamine 1. Cook R et al. Journal of General Internal Medicine vol 16 issue , Antoniou T et al. Ann Pharmacother Oct;36(10):

La cura dell'HIV: a che punto siamo? C'è un solo caso – il “paziente di Berlino” – che si pensa sia stato curato dall'HIV con un trapianto di cellule staminali da un donatore con una protezione genetica all'HIV [1] Questo ha portato a un nuovo interesse nella terapia genetica come potenziale metodo di cura dell'HIV Attualmente si stanno sperimentando molte potenziali strategie ma la cura probabilmente è ancora molto lontana [1] Allers K et al. Blood 2011;117(10):