Contraccezione Ormonale in Adolescenza: prima prescrizione Floriana Di Maggio ASL Napoli 1-Centro D.S.33

Necessità di contraccezione in adolescenza Età precoce di inizio rapporti sessuali Non uso di contraccezione ai primi rapporti Aumento del numero di gravidanze Numero costante delle IVG Aumento delle MST

Anno 2007 7088 gravidanze a termine di donne italiane di età<18 anni (2495 straniere) ministero della salute attuazione L194/78 Dati definitivi 2008

Le Malattie a Trasmissione Sessuale OMS Numero stimato di nuovi casi di MST in adolescenti relativo a 4 patologie* In Italia Nella popolazione al di sotto dei 25 anni Clamydia Condilomi Gonorrea Sifilide Herpes genitalis Totale 111milioni *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi B. Suligoi centro MST ISS

Consulenza Garantire tempo e linguaggio adeguato per informazione su tutti metodi contraccettivi disponibili Tenere un atteggiamento non giudicante Scelta condivisa

Consulenza Saggiare: Il livello di informazione La frequenza dei rapporti I comportamenti a rischio di MST I metodi già utilizzati L’accordo o meno tra i partners Le resistenze o paure collegate ai vari metodi La disponibilità al follow up Offrire: Un’ampia descrizione di tutti i metodi La massima facilitazione per una scelta personale, o di coppia Importanza della doppia protezione

Consulenza Per l’OMS garantire una alta qualità dei servizi di assistenza contraccettiva significa: rispettare profondamente i diritti riproduttivi delle donne fornire una informazione corretta facilitare l’accesso alle informazioni ed all’assistenza rendere le scelte informate e consapevoli

Prima prescrizione Anamnesi accurata Familiare Personale

Prima prescrizione Anamnesi familiare : Malattie cardiovascolari Ictus, TVE, infarto miocardico prima dei 45 anni Dislipidemie Ipertensione Malattie autoimmuni

Prima prescrizione Anamnesi patologica personale: Patologie pregresse o in atto Cefalea Malattie autoimmuni (pres. A.b. antifosfolipidi) Utilizzo di farmaci (interazioni) Disturbi del comportamento alimentare

Prima prescrizione Anamnesi personale indagare su: Fumo contrattare riduzione numero Uso di alcool (ev. abuso nel week end) Stile di vita (attività fisica, sedentarietà, etc.)

Prima prescrizione Anamnesi ginecologica: Dismenorrea Ipermenorrea Sindrome premestruale

Prima prescrizione Esame clinico: Controllo PA Peso BMI Valutare acne seborrea irsutismo Non indispensabili: Esame ginecologico Pap Test procrastinabili ad Visita al seno un controllo successivo

Prima prescrizione Esami del sangue? Non sono un requisito preliminare all’inizio della contraccezione ormonale.

migliorare l'accesso alla contraccezione efficace per le adolescenti I benefici attesi dalla eliminazione degli esami preliminari alla contraccezione ormonale sono: migliorare l'accesso alla contraccezione efficace per le adolescenti  dissociare le procedure di screening dalla prescrizione dei contraccettivi svincolare la contraccezione dalla percezione diffusa che comporti un rischio per la salute femminile

le raccomandazioni sono di effettuare un primo controllo a tre mesi dall'assunzione per: registrare problemi o effetti collaterali  verificare il corretto utilizzo e rimarcare istruzioni  misurare la pressione arteriosa 

follow up annuale Esame pelvico Pap test Controllo PA Va inoltre incoraggiato il ritorno in qualsiasi momento per discutere effetti collaterali o nel caso si desideri cambiare il metodo contraccettivo SOGC

Scelta del contraccettivo Quale preparato? Componente progestinica Componente estrogenica: Etinilestradiolo Estradiolo valerato Desogestrel Gestodene Drospirenone Ciproterone acetato Clormadinone acetato Dienogest Levonorgestrel (2° gen.) Norelgestromina Etonogestrel minor impatto venoso Emea 2002-Aifa 2005

Quali opzioni contraccettive? + adeguata scelta di: preparato (tipo di progestinico e di estrogeno, solo progestinico) via di somministrazione regime di assunzione Puntualizzare sempre istruzioni per l’uso efficace (pillole dimenticate, interazione con altri farmaci, vomito…)

Comparazione con OCs Classe 1 POP WHO 2009 Raccomandazioni per l’uso di POP Comparazione con OCs Classe 1 POP Età (<18, 18-45 and >45) Post-partum (eccetto per le prime 6 sett. se la donna sta allattando) e post-abortum Fumo Obesità Ipertensione adeguatamente controllata Chirurgia minore o maggiore senza immobilizzazione Trombosi venosa superficiale Valvulopatia cardiaca Malattia del trofoblasto Epatite virale cronica Epatite virale-portatore Cirrosi lieve (compensata) Classe 2 >40 yrs Classe 3 (<21aa) Classe 3 >35 yrs Classe 2 Classe 3 Classe 4 se complicata Classe 1 The effects on hemostasis and metabolic parameters can be summarized as follows. Cerazette has been shown to have a negligible effect on the hemostatic parameters. The small changes that occur indicate towards a reduced coagulation activity. Despite the higher progestogen dose Cerazette has a negligible effect on the lipid metabolism as well as on the carbohydrate metabolism. This reflects the lower androgenicity of desogestrel compared to levonorgestrel. V. Bruni

UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC 2005/2006) OC tradizionali POP BMI UKMEC category 30 - 34 Kg/m2 2 35 – 39 Kg/m2 3  40 Kg/m2 4 2 2 2 V. Bruni

Classe 2 POP WHO 2009 Raccomandazioni per l’uso di POP Comparazione Con OCs Classe 2 POP Pregressa gravidanza ectopica Multipli fattori di rischio per CVD Ipertensione>160/100 Pregresso DVT/PE Chirurgia maggiore con prolungata immobilizzazione Mutazione trombogenica nota Iperlipidemia Diabete Emicrania con aura Sanguinamenti irregolari Gall-bladder disease LES senza anticorpi antifosfolipidi Tumori epatici benigni: iperplasia nodulare focale Classe 1 Classe 3/4 Classe 4 Classe 2/3 Classe 2 The effects on hemostasis and metabolic parameters can be summarized as follows. Cerazette has been shown to have a negligible effect on the hemostatic parameters. The small changes that occur indicate towards a reduced coagulation activity. Despite the higher progestogen dose Cerazette has a negligible effect on the lipid metabolism as well as on the carbohydrate metabolism. This reflects the lower androgenicity of desogestrel compared to levonorgestrel. V. Bruni

Dismenorrea e dolore mestruale Perdite di sangue e menorragia Ulteriori informazioni possono essere fornite al momento della prima prescrizione di contraccettivi orali combinati sui benefici non contraccettivi Dismenorrea e dolore mestruale Perdite di sangue e menorragia Endometriosi Sindrome Premestruale Iperandrogenismo Cisti ovariche funzionali e tumori ovarici benigni

Rispondere alle preoccupazioni dei rischi per la salute Gli adolescenti dovrebbero essere avvisati che l’uso di contraccezione ormonale: non è associato ad un rischio complessivo più elevato di cancro riduce il rischio di cancro ovarico e che la protezione continua per 15 o più anni dopo l'interruzione. che l'eventuale aumento del cancro al seno con l'utilizzo di contraccezione ormonale è molto piccolo e si riduce, dopo l’interruzione ci può essere un aumento molto piccolo del rischio di cancro della cervice uterina con l'uso prolungato COC.

DISCUTERE TUTTI I DUBBI E DESCRIVERE I POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI: ... e dopo la prescrizione come facilitare adesione al metodo? DISCUTERE TUTTI I DUBBI E DESCRIVERE I POSSIBILI EFFETTI COLLATERALI: spotting, ipomenorrea, tensione mammaria, nausea, aumento di peso… Preoccupazione non espresse per ripercussioni su salute e fertilità futura sono spesso alla base di abbandono Relazione stretta tra minimi effetti collaterali e percezione irrazionale di rischio per la salute (Peipert & Guttman 1993, Moore 1996, Serfaty 1997, Kuiper et al 1997, Clark 2000, den Tonkelaar & Oddens 2001, Clark 2006)

Prescrivibilità: cosa dice la legge L. 22 maggio 1978, n. 194 art. 2 “La somministrazione su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è consentita anche ai minori. “

Prescrivibilità: cosa dice la legge Legge 66/96 “Norme contro la violenza sessuale” Legge 269/99, cosiddetta “antipedofilia”

L'amore è la risposta, ma mentre aspettate la risposta, il sesso può suggerire delle ottime domande. Woody allen