1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a /42 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in ADI

2 Viene descritto un Caso clinico relativo ad un Paziente complesso ricoverato in Ospedale Vengono descritti: 1.gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture) 2.gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione) 3.gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi) 4.il percorso di cura e assistenza: tappe per garantire la continuità di cura e assistenza/

3 Competenze da acquisire 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Rilevazione dei bisogni multidimensionali Stesura PAI Attivazione della partecipazione della famiglia Erogazione di interventi integrati e continui: percorso di cura e assistenza/ 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

4 Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente diagnosi di ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza respiratoria grave e depressione” Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG chiamato a domicilio dal suo assistito portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato. Il motivo della chiamata era vomito e dolore ingravescente in sede addominale. La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica/. Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

5 Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo. Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto per carcinoma invasivo metastatizzato per cui si è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia. Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione/

6 Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute buone. Ha un figlio abitante in altra città, operaio presso una industria meccanica. Le relazioni familiari sono buone R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode ora di pensione di anzianità. R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla assistenza. Nessun servizio di AD risulta attivato, fatta eccezione per i presidi legati alla colostomia/

7 E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: vomito dolore in sede addominale e gastrica insufficienza respiratoria globale (EGA: ipossiemia 50mmHg) Anemia moderata (Hb 8 g/dl) T: 37.5°C ipotensione arteriosa (100/70) ittero da stasi masse ipoecogene intra-epatiche stato nutrizionale gravemente compromesso (MNA 4) stato cognitivo conservato (MMS=25/30) depressione (GDS 24/30) L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero Assistenza medica viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante…) e ossigenoterapia viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale, pianificata per il giorno stesso/

8 Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia, medicazione piaga viene posizionato CV per la incontinenza urinaria viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è completamente allettato non collabora nei movimenti passivi) viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria/ E.O. infermieristico e tutelare: non autonomia nella cura della persona allettamento lesione decubitoin sede sacrale stadio 3 incontinenza urinaria colonstomia nutrizione enterale artificiale (PEG)

9 La previsione della assistenza territoriale In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, temporaneamente stabilizzata, indica la dimissibilità e prospetta la possibilità di ricovero in RSA ad elevata intensità assistenziale o di attivare la Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° livello: MMG e IT 3 v/sett., Oss 3v/sett). La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni Protette/

10 Condizioni di R.Z. alla dimissibilità Parametri medici 1.Stato di coscienza: paziente vigile, orientato e collaborante 2.Stato cognitivo: conservato (MMS 25/30) 3.Depressione grave (24/30) 4.T 37.5°C 5.FC: 60 bpm 6.Sat O2: 89% 7.PA: 100/70 8.FR: 20/min 9.Glicemia: 75mg/dl 10.Hb: 8gr/dl 11.Creatinina: 1.5 mg/dl Parametri di nursing non autonomia nella cura della persona allettamento decubito sacrale stadio 3 incontinenza urinaria colonstomia nutrizione enterale artificiale (PEG)/ 10 Criteri di Dimissibilità: paziente stabilizzato, parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, Dolor)

11 Percorso di cura e assistenza 1.Alla temporanea stabilizzazione clinica il medico del reparto, sentita la famiglia, comunica al Distretto la dimissibilità a domicilio 2.Viene attivata la DOP (secondo procedura). La UVM del Distretto, ricevuta comunicazione dei bisogni del paziente e della disponibilità della famiglia alla AD attiva il servizio domiciliare (ADI 3° livello) 3.Il paziente viene dimesso e al rientro a domicilio la UVM (MMG,IT,AS) accede al domicilio ed effettua la valutazione multidimensionale/ 11

1° Obiettivo formativo Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria. Strumenti ICD-10, CIRS, ISM Complessità assistenziale: Strumento Barthel Complessità sociale/ambientale: Strumento ONAS/

13 Patologie ICD-10 Capit oli SezioniTitolo IA00-B99Malattie infettive e parassitarie IIC00-D48NeoplasieCa retto IIID50-D89Malattie del sangue e del sistema immunitarioAnemia IVE00-E90Malattie endocrine, nutrizionali e metabolicheMalnutrizione VF00-F99Patologie mentali e del comportamentoDepressione VIG00-G99Neuropatie VIIH00-H59Oftalmopatie VIIIH60-H95Patologie dell'orecchio IXI00-I99Disturbi del sistema circolatorio XJ00-J99Disturbi del sistema respiratorioBPCO XIK00-K93Malattie gastroenterologiche XIIL00-L99DermatopatieUlcera decubito in sede sacrale XIIIM00-M99Patologie muscoloscheletriche e connettivali XIVN00-N99Patologie genitourinarieInsufficienza renale XVO00-O99Gravidanza, parto e puerperio XVIP00-P96Disturbi congeniti XVIIQ00-Q99Malformazioni e anormalità cromosomiche XVIIIR00-R99Segni, sintomi e dati di laboratorio patologici non altrimenti classificati XIXS00-T98Traumatologi, tossicologia e altre cause esterne di malattia XXV01-Y98Altre cause esterne di morbilità e mortalità XXIZ00-Z99Fattori che possono influenzare lo stato di benessere XXIIU00-U99Codici speciali

I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV % ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia 50mmHg) L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale 14 Complessità Sanitaria ISM N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale

15 Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA Stato nutrizionale gravemente scadente S. DEPRESSIONE ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30) ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30 ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

16 Z. ALTRO: Decubito sacrale ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Giudizio di complessità sanitaria PatologiaISM Malattie respiratorie4 Neoplasie maligne4 Malattie renali2 Malnutrizione4 Depressione3 Anemia2 Altro (Decubito sacrale)3 Classe di comorbidità 4/

18 Patologie Patologie cardiache (solo cuore) 2. Ipertensione 3. Patologie vascolari (sangue, vasi midollo, milza, sistema linfatico). Anemia X 4. Patologie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea) BPCO X 5. Patologie occhio, orecchio, naso, gola, laringe 6. Patologie apparato gastro intestinale sup.(esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas) 7. Patologie apparato gastro intestinale inf (intestino, ernie) CA retto X 8. Patologie epatiche (solo fegato) 9. Patologie renali (solo rene) Insufficienza renale X 10. Altre patologie genito-urinarie (ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) 11. Patologie del sistema muscolo-scheletrico-cutaneo Decubitp sacrale X 12. Patologie del sistema nervoso (centrale e periferico) No Demenza 13. Patologie endocrino-metaboliche (compreso infezioni, stati tossici, sepsi) Malnutrizione X 14. Patologie psichiatriche e comportamentali (anche demenza) Depressione X Complessità sanitaria CIRS 1 assente 2 lieve 3 moderato 4 grave 5 molto graveIS: 4,4IC. 5/

19 A. ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) B. BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente C. IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) D. VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente E. CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente F. CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente G. USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente H. TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) I. DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula L. FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Giudizio di complessità assistenziale Totalmente NA C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente Non autonomo 0 = non autonomo Punteggio H+I+L (mobilità) Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito Non si sposta 0 = non si sposta

20 AreaItemsPunteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e beneficio economico attivato Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata Giudizio di complessità sociale alta media bassa

21 Descrizione dell’approccio BPS 1.Rilevazione dei bisogni multidimensionali di salute 2.Stesura del PAI 3.Attivazione della partecipazione della famiglia 4.Erogazione di interventi integrati e continui: percorso di cura/ 2° Obiettivo formativo

22 1 Rilevazione dei bisogni multidimensionali (alla dimissione da Ospedale per ADI) Strumento: Check-list ICF Scopo: comunicare agli operatori dell’ADI i bisogni del paziente

23 Funzioni corporeeSpecificare Menomazioni FUNZIONI MENTALI Coscienza Orientamento Intelletto Energia e pulsioni Sonno Attenzione Memoria Funzioni psicomotorie Funzioni emozionaliDepressione grave (GDS 24) Funzioni percettive Linguaggio FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE Vista Udito Funzioni vestibolari DoloreDolore neoplastico FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO FUNZIONI DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APP. RESOIRATORIO Cuore Pressione Ipotensione Sistema ematologico (sangue) Anemia grave (Hb 8g/dl) Sistema immunologico (allergie, ipersensibilità) Respiro Insufficienza respiratoria grave 1. Rilevazione dei bisogni. Strumento Check-list ICF

24 Funzioni corporeeSpecificare Menomazioni FUNZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO Digestione Vomito Defecazione Incontinenza fecale (colonstomia) Mantenimento del peso Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3), nutrizione enterale (PEG) Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi) Equilibrio idrico ed elettrolitico Disidratazione grave Termoregolazione Alterazioni endocrine FUNZIONI GENITO-URINARIE E RIPRODUTTIVE Funzioni urinarieIncontinenza urinaria (CV) Funzioni sessuali FUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORRELATE AL MOVIMENTO Mobilità articolare Forza muscolareDebolezza muscolare Tono muscolare Movimento involontario FUNZIONI DELLA CUTE

25 Strutture corporeeSpecificare menomazioni STRUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO OCCHIO, ORECCHIO e STRUTTURE CORRELATE STRUTTURE DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO STRUTTURE DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE, EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO, APPARATO RESPIRATORIO STRUTTURE DEI SISTEMI DIGERENTE E SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINOResezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG) STRUTTURE DEI SISTEMI GENITO-URINARIO E RIPRODUTTIVO STRUTTURE CORRELATE AL MOVIMENTO Regione del capo e del collo Regione della spalla Estremità superiori (braccio e mano) Regione pelvica Estremità inferiori (gamba e piede) Tronco CUTE E STRUTTURE CORRELATEDecubito sacrale

26 Attività e partecipazioneSpecificare limitazioni APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE CONOSCENZE Guardare Ascoltare Imparare a leggere Imparare a scrivere Imparare a calcolare Risolvere i problemi Compiti e richieste generaliScarsa collaborazione per demotivazione COMUNICAZIONE Ricevere messaggi verbali Ricevere messaggi non verbali Parlare Produrre messaggi non verbali Conversare MOBILITA’ Sollevare e trasportare oggetti Uso fine della mano CamminareAllettamento Spostarsi usando apparecchi (sedia rotelle) Usare un mezzo di trasporto Guidare (bici, auto…) CURA DELLA PERSONATotale non autonomia in tutte le attività Lavarsi Prendersi cura di singole parti dl corpo Bisogni corporali Vestirsi Mangiare Bere Prendersi cura della propria salute

27 Attività e partecipazioneSpecificare limitazioni VITA DOMESTICATotale non autonomia in tutte le attività Procurarsi beni e servizi (fare la spesa) Preparare i pasti Fare i lavori di casa Assistere gli altri INTERAZIONI E RELAZIONI INTERPERSONALIAssenti Interazioni smplici Interazioni complesse Relazioni con estranei Relazioni formali Relazioni informali Relazioni familiari Relazioni intime AREE DI VITA PRINCIPALI Istruzione informale Istruzione scolastica Istruzione superiore Lavoro retribuito Transazioni economiche Autosufficienza economica VITA SOCIALE,CIVILE E DI COMUITA’ssenti Vita nella comunità Ricreazione e tempo libero Religione e spiritualità Diritti umani Vita politica

28 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Facilitatori PRODOTTI E TECNOLOGIABarriere = prodotti necessari ma non attivati Facilitatori= prodotti attivati Prodotti o sostanze per il consumo personale (cibo, farmaci)O2, farmaci antidolorifici, antiemetici Sacche per nutrizione enterale, Prodotti e tecnologia per l’uso personale nella vita quotidiana Materasso antidecubito, ausili per incontinenza urinaria (CV, sacche urine), Sacche colostomia Prodotti per la mobilità e il trasporto personale in ambienti interni ed esterni Prodotti e tecnologia per la comunicazione Prodotti e tecnologia per la istruzione Prodotti e tecnologia per il lavoro Prodotti e tecnologia per la cultura, la ricreazione e lo sport AMBIENTE DI VITA (Abitazione e risorse economiche)Barriere = mancanza, inadeguatezzaFacilitatori = esistenti, adeguati Abitazione Idonea per ADI Camera da letto individuale Si Servizi igienici Sì Riscaldamento Sì Ascensore Non applicabile Reddito Sufficiente Altro

29 Fattori Ambientali Specificare Barriere Specificare Barriere RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALEBarriere = mancanza, inadeguatezza Facilitatori= esistenti, adeguati Famiglia ristretta e relazioni familiari Nucleo familiare costituito da moglie (convivente e )1 figlio (non convivente) Relazioni familiari buone Amici Conoscenti, colleghi, vicini, volontariato Amministratore di sostegno Persone retribuite (assistente domiciliare, badante) Operatori sanitari (per assistenza domiciliare) Operatori sociali SERVIZI, SUPPORTI ECONOMICIBarriere = Servizi necessari ma non attivati Facilitatori = Servizi attivati Servizi sanitari Team ADI non ancora attivato Servizi sociali Non attivati Supporti economici

30 2 Stesura PAI (alla presa in carico in ADI) Strumento: Scheda PAI

31 2. Stesura PAI – Strumento Scheda PAI PAI - Sezione Ambientale Fattori ambientaliObiettiviInterventiPrescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Facilitatori Esistenza cargiver Collaborazione nella assistenza Educazione Terapeutica per gestione attività di cura persona Atteggiamenti delle persone Facilitatori: relazioni familiari buone incoraggiare la moglieColloqui, counselling Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: reddito sufficiente Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: Nessun servizio,beneficio economico attivato Facilitatori: attivati presidi per colostomia Attivazione Servizio ADI 3, presidi, ausili, benefici economici (assegno di cura) Segnalazione al Distretto1.Attivazione ADI 3 (MMG, IT, OSS) 2.Attivazione farmaci (palliativi), presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e fecale) ausili (O2) 3.Attivazione assegno di cura

32 PAI - Sezione Sanitaria Patologie e menomazioni Voci ISM Obiettivi specifici Aree: 1.p revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Neoplasia maligna Vomito Dolore Cachessia Palliazione Nutrizione artificiale 1.Somministrazione farmaci palliativi (Chi: infermiere, moglie) 2.Nutrizione via PEG (Chi: infermiere, moglie) Antiemetici Antidolorifici Sacche nutrizionali BPCO Insufficienza respiratoria PalliazioneOssigenoterapia (Chi: infermiere, moglie) Bombola O2 AnemiaMonitoraggioPrelievi (Chi: IT) DepressioneCuraSomministrazione farmaci (Chi: moglie) Antidepressivi Piaga decubitoCuraMedicazione (Chi: Infermiere)

33 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 0 2.Fare bagno e doccia 0 3.Igiene personale 0 4.Vestirsi 0 5.Continenza intestinale 0 6.Continenza urinaria 0 7.Uso WC 0 sostituzione Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: inf, moglie) Gestione bagno (Chi: OSS) Igiene personale (Chi: OSS) Gestione cambio biancheria (Chi: OSS) Gestione colon-stomia (Chi: IT,OSS, moglie) Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie) Sacche nutrizionali Ausili per colonstomia Ausili per incontinenza Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 0 2.Deambulazione 0 3.Fare le scale 0 sostituzione Mobilizzazione passiva (Chi: IT, OSS) Materasso antidecubito PAI– Sezione assistenziale

34 3 Educazione terapeutica alla Famiglia (alla presa in carico in ADI) Strumento: Schede di ET Scopo: attivazione della partecipazione della famiglia e alleanza terapeutica con i servizi

35 La moglie può collaborare nelle seguenti attività di self-care: 1.Somministrazione dei farmaci (via PEG) 2.Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine) 3.Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale) 4.Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti 5.Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) 6.Gestione mobilizzazione passiva

36 Somministrazione dei farmaci via PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore1.Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci (palliativi) 2.Fornire Schema di riferimento Cosa deve imparare il caregiver1.Conoscere i nomi dei farmaci, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione 2.somministrare i farmaci (con schizzettone via PEG)

37 Ossigenoterapia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di somministrazione O2 (quando, quanto, come) Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere le modalità di erogazione di O2, rispettare la prescrizione medica, sapere usare il presidio fornito a domicilio 2.Impiegare il saturimetro (se in dotazione), conoscere i valori critici di ipossia e contattare al bisogno i servizi 3.conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e “mascherina” e la loro eventuale alternanza 4.prevenire le complicanze (decubiti, secchezza mucose) 5.detergere giornalmente i presidi

38 Gestione PEG (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1.Sorveglianza e igiene stomia 2.Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti ) 2.controllare giornalmente la cute attorno alla stomia e applicare la medicazione 3.riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione, rimozione accidentale del tubo, dilatazione della stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea, tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti 4.Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in nutripompa) e regolare la velocità di somministrazione 5.Posizionare correttamente il paziente e assisterlo durante la alimentazione 6.Somministrare farmaci con schizzettone

39 Gestione Colonstomia (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1.Sorveglianza e igiene stomia 2.Modalità di cambio sacche Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti) 2.effettuare giornalmente la igiene della cute e della stomia e applicare la medicazione 3.controllare la placca e sostituire la sacca 4.riconoscere i segni di infezione (arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, macerazione) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

40 Gestione Sacche urine (OSS e moglie) Cosa deve insegnare l’operatore 1.Controllo della eliminazione urinaria 2.Modalità di cambio sacche urine Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso….) e sapere come utilizzarle 2.sapere quando svuotare le sacche e procedere alla sostituzione 3.riconoscere possibili complicanze della eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie 4.sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV 5.sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

41 Mobilizzazione (OSS) Cosa deve insegnare l’operatore Modalità di mobilizzazione del paziente allettato Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente 2.conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla posizione prevalente del paziente (supina, di fianco, seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione (letto, cuscini, materassini, creme..) 3.conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle tecniche di cambio posturale e della frequenza dei cambi 4.stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo autonomo la posizione, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario 5.attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…) 6.conoscere le regole per muoversi in modo corretto nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)

42 4 Erogazione di interventi integrati e continui (Percorso globale di cura e assistenza) Strumento: Procedure dei Percorsi di cura

Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MMG +IT+AS) Dove: a Domicilio Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** 3. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3° livello) Chi: MMG Dove: PUASS di Distretto (per reperimento ID) Come: Modulo 4. DOP 1. Segnalazione del paziente eleggibile per DOP al PUASS Procedura DOP Chi: MO Dove: da reparto a domicilio Come: lettera di dimissione ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) Chi: CS Dove: PUASS Come: Scheda 5. Presa in carico in ADI Chi: Team ADI (MMG + IT + OSS) Dove: Domicilio Come: visite e forniture

44 Quale alternativa ad ADI ? Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione RSA ad elevata intensità assistenziale: tempi di attesa lunghi (pochi PL) ADI rimane il regime assistenziale: 1.Più vantaggioso in termini economici per AUSL 2.Più gradito al paziente

45/45 Criteri per la attivazione di ADI 1.Sostenibilità della famiglia (caregiver familiare o retribuito) 2.Idoneità abitazione (camera da letto per paziente, impianti di riscaldamento…) 3.Prescrizione da MS ospedaliero di presidi e ausili a domicilio 4.Valutazione da parte di UVM solo per pazienti oncologici Tempi di attivazione Brevi: 1-2 gg Se il paziente è ricoverato in H alla sua stabilizzazione clinica si comunica al PUASS la dimissibilità Importante!!!!