UTILITA’ DEL MAP Domenico Monizzi ASP Kr IPOTENSIONE ARTERIOSA ORTOSTATICA ED IPERTENSIONE ARTERIOSA CLINOSTATICA: UNA POLTRONA IN DUE? UTILITA’ DEL MAP Domenico Monizzi ASP Kr 1

76° Congresso Annuale SIC Roma, 11-14 dicembre 2015 IPOTENSIONE ARTERIOSA ORTOSTATICA ED IPERTENSIONE ARTERIOSA CLINOSTATICA:UNA POLTRONA IN DUE? CASO CLINICO Domenico Monizzi , Domenico Bosco* , Salvatore Oliverio , Rita  Nicoletta , Giovanni Monizzi  Poliambulatorio Corso Messina Ospedale Civile S.G.di Dio* ASP Crotone 1

Ipotensione Ortostatica Classificazione: Ipotensione Ortostatica Classica: Riduzione della pressione arteriosa sistolica ≥ 20 mmHg durante 3 minuti di ortostatismo attivo Ipotensione Ortostatica Iniziale: Riduzione immediata della pressione arteriosa conseguente l’assunzione dell’ortostatismo, che si risolve entro 30 secondi con la scomparsa della sintomatologia ed il ritorno alla norma dei valori pressori Ipotensione Ortostatica Progressiva: Lenta e progressiva riduzione dei valori pressori in ortostatismo. I sintomi compaiono dopo alcuni minuti dall’assunzione della posizione ortostatica Wieling W, Clin Sci 2007 2

Ipertensione Clinostatica 50% dei Pz con Ipotensione Ortostatica neurogena hanno Ipertensione Clinostatica Meccanismi dell’Ipertensione Clinostatica: Alterazione barocettiva arteriosa Ipersensibilità α-adrenergica da denervazione Incremento conseguente delle resistenze vascolari periferiche Problematiche cliniche dell’Ipertensione Clinostatica limita impiego di farmaci pressori (orario di somministr.) provoca danno d’organo induce diuresi pressoria notturna

Cause principali Invecchiamento Allettamento Farmaci Sindromi da disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo centrale e periferico

Meccanismi fisiologici coinvolti in risposta allo stimolo ortostatico Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000;102:2898

Sindromi da Disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo *con interessamento del Sistema Nervoso Centrale: Morbo di Parkinson, Atrofia Multisistemica (Mutiple Sytem Atrophy, MSA), tumori cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, diencefalo) *con interessamento del Sistema Nervoso Periferico: Diabete Mellito,Alcolismo, Sindrome Uremica, Neuropatia Paraneoplastica, Amiloidosi *con interessamento del neurone Simpatico Post gangliare: Ipotensione Ortostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)

Modified from Freeman R et al N Engl J Med 2008;358:615-24 *con interessamento del neurone Simpatico Post gangliare: Ipotensione Ortostatica Idiopatica(Pure Autonomic Failure, PAF) Modified from Freeman R et al N Engl J Med 2008;358:615-24

Caso clinico S.L. di anni 70 affetto da Disfunzione autonomica(disfunzione del SNV in soggetto con dispercezioni e disturbo del comportamento durante il sonno REM,grave ipotensione posturale neurogena,ipertensione clinostatica, insufficienza vegetativa di origine periferica.)Cardiopatia ipertensiva vasculopatia carotidea in terapia con fludrocortisone che ha parzialmente risolto la sintomatologia. Da circa 4-5 mesi aumento delle dispercezioni visive prevalentemente notturne con agitazione in sonno e movimenti degli arti atipici e reiterati.In seguito a sincope viene ricoverato in Ospedale.

Caso clinico Il quadro clinico descitto, caratterizzato dalla presenza di una marcata ipotensione ortostatica,minzione imperiosa,incontinenza urinaria ed impotentia erigendi,e' secondario allo stato di insufficienza del sistema nervoso vegetativo di tipo prevalentemente periferico, la diagnosi piu' probabile e' quella di una “Pure Autonomic Failure”. Inoltre la presenza di un disturbo del comportamento in sonno rem e' un segnale di allarme per forme di cosiddetta MSA benigna”con esordio puramente vegetativo. 10

Pure Autonomic Failure (PAF)

Ipotensione Ortostatica e Ipertensione Clinostatica Farmaci antiipertensivi privi di effetto ipotensivo in ortostatismo la sera (Ace- inibitori, Sartani, Nitroderivati transdermici da togliere il mattino prima di alzarsi dal letto) (Hypertension 1997;30:1062) Spessori sotto le gambe del letto dalla parte della testiera di 10-15 cm Ipotensione post-prandiale: caffeina prima del pranzo; ridotto carico carboidrati

ABPM (ABPM ) ha evidenziato un ritmo sonno-veglia non conservato(extreme dipper),profilo pressorio dinamico anormale(media 24H=145/81 mmHg,ore diurne(DT)=142/79mmHg,ore notturne(NT)=165/94mmHg) 32

ABPM E' stato sospeso il fludrocortisone ed eseguito di nuovo ABPM che ha dimostrato un'accentuazione del calo pressorio diurno (media 24 h=165/98 mmHg,(DT)=119/75 mmHg,(NT)=188/112 mmHg con altrettanto incremento dell' ipertensione clinostatica ,ed aggravamento delle dispercezioni (allucinazioni ,visioni di strane figure,animali..) 33

ABPM Per il peggioramento della sintomatologia ,sono state intraprese misure particolari di tipo igienico dietetiche:spessore di 15 cm sotto la testata del letto,caffe' prima del pranzo,ridotto carico di carboidrati durante la giornata,idratazione durante l'intera giornata(fino a 2 litri nella prima parte della giornata,8 grammi di sodio),mangiare un dolce prima di coricarsi ;ripresa della terapia con fludrocortisone abasso dosaggio,captopril 25 mg 1 cp prima di coricarsi la sera.,cardioasa 1 cp dopo cena, eventuale gastroprotettore. Abbiamo eseguito dopo un mese ABP ,che ha dimostrato una pressione media 24h=135/84 mmHg,DT=119/75 mmHg, NT= 161/99 mmHg,con un sensibile miglioramento del corteo sintomatologico per quanto riguardano le dispercezioni visive,ma la sintomatologia posturale era rimasta invariata. 34

ABPM Abbiamo ripreso la terapia con cortisone aumentandone il dosaggio,aggiunto un Alfa 1 agonista-Midodrina 2,5 mg , nitrato(5 mg/durante la notte).I valori pressori 24 h sono risultati 142/86 mmHg,DT=135/81 mmHg,NT=154/94 mmHg.Le condizioni cliniche sono nettamente migliorate per quanto riguardano la sintomatologia posturale ,le dispercezioni visive e i disturbi comportamentali. 35

Discussione Il paziente con ipotensione ortostatica inevitabilmente scivola in un circolo vizioso creato dalla incapacità di muoversi efficacemente e caratterizzato da diminuzione progressiva di attività fisica stanchezza, tendenza a rimanere seduto, peggioramento dell’ipotensione ortostatica, ulteriore diminuzione della capacità prestativa motoria. Particolarmente nelle prime ore del mattino, in concomitanza e subito dopo il pasto di mezzodì, il paziente con ipotensione ortostatica segnala un peggioramento della sintomatologia ed un incremento nel numero delle cadute poichè in tali periodi risulta maggiore il calo pressorio non solo durante l’assunzione della posizione eretta ma anche da seduto. Da ciò deriva la necessità clinica di “privilegiare” l’aspetto dell’ipotensione ortostatica anche al prezzo di uno scarso controllo pressorio clinostatico. La somministrazione del nitrato ,rispetto all'aceinibitore ,ha avuto un buon risultato sui valori pressori medi notturni pur sapendo che il paziente non dovra' cambiare posizione durante l'allettamento, nonostante la minzione eccessiva notturna,derivata dall'alta pressione nei glomeruli renali. 17

Conclusioni l'IO risulta, quindi,la condizione clinica da privilegiare,anche perche' la maggior parte dei soggetti affetti da tale sintomo sono di eta' avanzata,non autosufficienti. Il trattamento dell'ipertensione clinostatica si rende necessario in presenza di elevati fattori di rischio cardiovascolari. Il miglioramento clinico globale, tuttavia non risolve il problema fisiopatologico della disfunzione autonomica di tipo prevalentemente periferico spesso d'origine indeterminata. 50