I DISTURBI D’ANSIA

D EFINIZIONE L’ansia, quale esperienza normale, ha un significato adattivo ed evoluzionistico: essa, infatti, rappresenta uno stato emozionale sollecitato da situazioni nuove e/o potenzialmente pericolose, che induce ad adottare comportamenti rispondenti alle specifiche esigenze del contesto.

Cannon-Bard

L’ansia, intesa come risposta fisiologica normale, si differenzia da quella patologica in quanto: è collegata ad esperienze presenti; è ancorata a fatti reali; non è una modalità abituale di comportamento.

Reazione allo stress “lotta e fuga” Sintomatologia vegetativa, rappresentata da dilatazione pupillare, secchezza delle fauci, nausea,tachicardia, sudorazione, minzione imperiosa, etc. Sintomatologia vegetativa, rappresentata da dilatazione pupillare, secchezza delle fauci, nausea,tachicardia, sudorazione, minzione imperiosa, etc.

L’ansia è patologica quando si manifesta con sentimenti di inadeguatezza e di indecisione, con instabilità ed irritabilità, e con sintomatologia neurovegetativa in uno stato di allarme senza causa apparente.

L’ansia nel bambino Quanto più piccolo è il bambino tanto più l’ansia si esprime con manifestazioni corporee, comportando eccitazione motoria o disagio fisico. Via via che si va strutturando l’apparato psichico, l’ansia viene vissuta come fenomeno interiore ed è sperimentata come stato spiacevole.

L’ansia nel bambino COMORBILITA’  DEPRESSIONE: 1/3 dei bambini ansiosi sviluppa depressione; 1/3 dei bambini ansiosi sviluppa depressione; 2/3 dei bambini depressi sviluppa ansia; 2/3 dei bambini depressi sviluppa ansia;  ADHD: 1/3 dei bambini iperattivi soffre d’ansia. 1/3 dei bambini iperattivi soffre d’ansia.

L’ansia nel bambino CONTINUITA’ E DISCONTINUITA’ FRA IL BAMBINO E L’ADULTO Esiste un’ associazione significativa fra il Disturbo d’Ansia di Separazione precoce con il Disturbo di Panico e Disturbo d’Ansia Generalizzato nell’adulto. Masi et al 2001 Masi et al 2001

INCIDENZA  10% DELLA POPOLAZIONE GENERALE  NEI PREPUBERI 13%  NEGLI ADOLESCENTI 15% Guidetti 2005 Guidetti 2005

EZIOPATOGENESI I modelli interpretativi si rifanno a tre indirizzi: Costituzionalista Psicoanalitico Comportamentale

MODELLO COSTITUZIONALISTA La concezione classica dà prevalente importanza ai fattori costituzionali, individuabili in una predisposizione su base genetica, che si manifesta attraverso particolari modalità di funzionamento neuropsichico. La concezione classica dà prevalente importanza ai fattori costituzionali, individuabili in una predisposizione su base genetica, che si manifesta attraverso particolari modalità di funzionamento neuropsichico. 1

MODELLO COSTITUZIONALISTA RUOLO DEL TEMPERAMENTO Stile comportamentale stabile e precoce, che influenza lo sviluppo della personalità. Nei neonati si parla di temperamento A B A B

 Il temperamento di tipo B è caratterizzato da: iperemotività, ipereccitabilità neuro- muscolare, labilità dell’equilibrio neuro- vegetativo, coliche gassose, tremori, disturbi del ritmo sonno veglia, timidezza. iperemotività, ipereccitabilità neuro- muscolare, labilità dell’equilibrio neuro- vegetativo, coliche gassose, tremori, disturbi del ritmo sonno veglia, timidezza.  Esisterebbero dei tratti caratterologici di vulnerabilità per sviluppare i disturbi fobici, ossessivi o somatoformi. MODELLO COSTITUZIONALISTA 2

MODELLO PSICOANALITICO Secondo la teoria psicoanalitica, l’ansia ed i disturbi da essa correlati, configurano un gruppo definito “nevrosi”. Secondo la teoria psicoanalitica, l’ansia ed i disturbi da essa correlati, configurano un gruppo definito “nevrosi”. L’elemento centrale delle nevrosi è considerato il conflitto, che si viene a determinare quando le pulsioni profonde che fanno parte dell’Es, sono interdette dalle istanze interiorizzate, rappresentate dal Super-Io. L’elemento centrale delle nevrosi è considerato il conflitto, che si viene a determinare quando le pulsioni profonde che fanno parte dell’Es, sono interdette dalle istanze interiorizzate, rappresentate dal Super-Io. 1

 Nelle situazioni nevrotiche, il sintomo somatico rappresenta il segno indicativo del fallimento dei meccanismi di difesa messi in atto contro l’angoscia conflittuale che è inconscia. MODELLO PSICOANALITICO 2

MODELLO COMPORTAMENTALE Questo modello si rifà alle classiche concezioni Pavloviane sulle “nevrosi sperimentali”, indotte in animali sottoposti a frustrazioni ripetute. Questo modello si rifà alle classiche concezioni Pavloviane sulle “nevrosi sperimentali”, indotte in animali sottoposti a frustrazioni ripetute. L’estrapolazione all’uomo li interpreta come modelli di condotta appresi, ma disadattivi. L’estrapolazione all’uomo li interpreta come modelli di condotta appresi, ma disadattivi. 1

L’apprendimento di comportamenti inappropriati presuppone, in ogni caso, l’esistenza di una predisposizione generale (neuroticismo) ed una dimensione della personalità (introversione, estroversione), che orienta l’espressività clinica (nevrosi d’angoscia, nevrosi ossessiva, nevrosi isterica). L’apprendimento di comportamenti inappropriati presuppone, in ogni caso, l’esistenza di una predisposizione generale (neuroticismo) ed una dimensione della personalità (introversione, estroversione), che orienta l’espressività clinica (nevrosi d’angoscia, nevrosi ossessiva, nevrosi isterica). MODELLO COMPORTAMENTALE 2

CLINICA L’ansia è l’elemento caratterizzante di una serie di quadri clinici, che in rapporto all’età, a fattori temperamentali, ad aspetti relativi all’ecosistema, assumono caratteristiche particolari classificati nel DSM-IV: 1. Disturbo d’ansia di separazione 2. Disturbo d’ansia generalizzato 3. Le fobie

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE

DEFINIZIONE (1)  Rappresenta per il DSM-IV l’unico disturbo d’ansia ad insorgenza specifica nell’infanzia.  Il Disturbo d’Ansia di separazione è una sindrome comportamentale legata ad un’ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o dalle figure di riferimento, alle quali il soggetto si lega emotivamente. DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE

 Prototipo di questa è la reazione che il bambino comincia a presentare fra il VI° e l’VIII° mese di vita quando la madre si allontana.  Si tratta di una conquista cognitiva che porta il bambino alla percezione della figura materna come persona dotata di un’esistenza autonoma (concetto di permanenza dell’oggetto). DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE

 Il periodico alternarsi di allontanamenti e di ritorni, nell’ambito di una dimensione affettivo-relazionale stabile e rassicurante, permette al bambino di elaborare l’assenza della figura materna, mettendo in atto modalità di risposte aderenti alla situazione.  In alcuni soggetti questa iniziale ansia di separazione non solo non scompare, ma persiste condizionando lo sviluppo del bambino; in altri casi può riproporsi nel corso dello sviluppo. DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (2)

FATTORI CHE CONTRIBUISCONO MANTENERE O A FAR RICOMPARIRE L’ANSIA DI SEPARAZIONE  Familiarità per disturbi d’ansia o depressione;  Livello socio-economico basso;  Fattori biologici (labilità di alcuni sistemi endocrini e neurotrasmettitoriali) nel SNC;  Fattori temperamentali (in particolare la timidezza o la tendenza all’evitamento di situazioni nuove); DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (1)

 Fattori cognitivi (disfunzioni collegate alla stabilità della permanenza dell’oggetto possono favorire l’ansia di separazione);  Fattori psicodinamici (inadeguatezza delle figure di attaccamento, separazioni prolungate e ospedalizzazioni che possono determinare una fragilità emotiva);  Fattori situazionali (situazioni di stress psicologico come un lutto in famiglia, divorzio dei genitori, abusi); DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (2)

QUADRO CLINICO (1) Malessere che insorge quando il bambino si allontana da casa o dalle figure a cui è maggiormente legato. DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE

DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE I bambini possono non essere in grado di stare in camera da soli, hanno bisogno della presenza fisica della madre; alcuni la sera pretendono che la mamma si addormenti accanto a loro (hanno sonno disturbato, vanno nel lettone). Durante gite, passeggiate o feste il bambino diviene nostalgico ed avverte il bisogno di sapere dove si trovino i genitori e di stare in contatto con loro (es. telefonate). Angoscia di separazione con inibizione: bambino sonnolento, riflessivo, conformista con ritardo nelle acquisizioni scolastiche ed eccessiva timidezza. (2)

Questi bambini sono costantemente assaliti da ansie relative al pericolo di :   Smarrirsi e di non ritrovare più i loro genitori;   Eventi catastrofici che possono investire la famiglia;   Gravi malattie che possono colpire i genitori o la morte dei genitori; L’ansia si traduce in sintomi somatici: dolori di stomaco, cefalea, nausea, vomito, palpitazioni, vertigini. DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (3)

Nell’ambito di questo disturbo la FOBIA SCOLARE è un elemento clinico importante. Nell’ambito di questo disturbo la FOBIA SCOLARE è un elemento clinico importante. Difficoltà persistente a frequentare la scuola; riguarda l’1-2% degli scolari. Difficoltà persistente a frequentare la scuola; riguarda l’1-2% degli scolari. DISTURBO D’ANSIA DI SEPARAZIONE (4)

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

DEFINIZIONE Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazioni eccessive che dura da almeno 6 mesi, che si accompagna a irrequietezza, facile affaticabilità, difficoltà a concentrarsi, irritabilità, tensione muscolare o disturbi del sonno. L’oggetto dell’ansia non è legato ad un elemento specifico, ad una determinata situazione o ad un particolare contenuto ideativo. DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO (1)

CLINICA I bambini con Disturbo d’Ansia Generalizzato “hanno paura di tutto”; mostrano ansia e preoccupazione eccessiva quando vengono lasciati da soli, dinanzi a nuove esperienze o quando devono svolgere un compito. Si preoccupano per eventi catastrofici come terremoti o guerre. Le preoccupazioni spesso riguardano la qualità delle prestazioni anche quando non devono essere valutati da nessuno; tendono a rifare le cose per un costante sentimento di insoddisfazione. DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

 Riguarda il 16% dei ragazzi di età < a 18 anni;  Comorbilità con Disturbo Depressivo;  Comorbilità con ADHD.

LE FOBIE

DEFINIZIONE Le fobie sono paure ingiustificate di un oggetto o un evento, il contatto con il quale determina nel bambino intense reazioni di angoscia. LE FOBIE

ELEMENTI CARATTERIZZANTI I COMPORTAMENTI FOBICI L’angoscia nei confronti dell’oggetto o dell’evento fobico L’ansia anticipatoria Le condotte di evitamento LE FOBIE

FOBIE SEMPLICI FOBIE SEMPLICI Nello sviluppo del bambino ci sono “Paure specifiche” che scompaiono fisiologicamente:  Paura di stimoli sensoriali nel neonato;  Paura dell’estraneo (2 ° trimestre del 1° anno);  Paura di animali, 2°-3° anno (grossi animali);  Paura di animali, 4°-6° anno (piccoli animali);  Paura BUIO-NOTTE, 5° anno;  Dismorfismi, in adolescenza.

QUADRO CLINICO L’evento fobico scatena nel bambino intense reazioni di angoscia: pianto, scoppi d’ira, irrigidimento e manifestazioni neurovegetative (rossore/pallore, dispnea, palpitazioni, tensione muscolare). L’evento fobico scatena nel bambino intense reazioni di angoscia: pianto, scoppi d’ira, irrigidimento e manifestazioni neurovegetative (rossore/pallore, dispnea, palpitazioni, tensione muscolare). Il livello di ansia o paura varia in funzione sia del grado di vicinanza allo stimolo fobico, che del grado di limitazione della possibilità di allontanarsi da esso. Il livello di ansia o paura varia in funzione sia del grado di vicinanza allo stimolo fobico, che del grado di limitazione della possibilità di allontanarsi da esso. LE FOBIE

FOBIA SPECIFICA : paure persistenti ed irrazionali nei confronti di specifici oggetti o di specifiche situazioni (ma non per il timore di essere giudicati dagli altri). FOBIA SPECIFICA : paure persistenti ed irrazionali nei confronti di specifici oggetti o di specifiche situazioni (ma non per il timore di essere giudicati dagli altri). FOBIA SOCIALE : timore persistente ed irrazionale di situazioni che possono comportare sentimenti di umiliazione derivanti dal giudizio degli altri (es. Mutismo elettivo). FOBIA SOCIALE : timore persistente ed irrazionale di situazioni che possono comportare sentimenti di umiliazione derivanti dal giudizio degli altri (es. Mutismo elettivo). LE FOBIE

DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO Lady Macbeth

DEFINIZIONE È un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni, che interferiscono in maniera marcata sulla vita del soggetto che ne è affetto DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

OSSESSIONI Presenza persistente o ricorrente di idee, pensieri, impulsi o immagini mentali, che la volontà non riesce ad eliminare dal campo della coscienza, e che costituiscono motivo di turbamento e di disagio. Il soggetto è consapevole del carattere morboso del disturbo, riconoscendo le ossessioni come intrusive, inappropriate e senza senso (ego-distoniche) Il soggetto è consapevole del carattere morboso del disturbo, riconoscendo le ossessioni come intrusive, inappropriate e senza senso (ego-distoniche) In età evolutiva non è necessaria la consapevolezza. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

OSSESSIONI PIU’ FREQUENTI  Pensieri ripetitivi di contaminazione (essere contaminati quando si stringe la mano);  Dubbi ripetitivi (chiedersi se si è lasciata la porta aperta);  Bisogno che le cose siano disposte in un certo ordine;  Impulsi aggressivi e terrifici;  Fantasie sessuali; DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

COMPULSIONI Comportamenti ripetitivi (lavarsi le mani, riordinare o controllare ) o azioni mentali (come pregare, contare o ripetere mentalmente delle parole), che, nella maggior parte dei casi, hanno lo scopo di prevenire o di ridurre il senso di malessere che accompagna un’ossessione. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

ESEMPI DI COMPULSIONI Soggetti con ossessioni di contaminazione possono ridurre il proprio disagio mentale lavandosi le mani finchè la pelle non diventa ruvida; Soggetti con ossessioni di contaminazione possono ridurre il proprio disagio mentale lavandosi le mani finchè la pelle non diventa ruvida; Soggetti con l’ossessione di aver lasciato la porta aperta possono essere spinti a controllarla continuamente; Soggetti con l’ossessione di aver lasciato la porta aperta possono essere spinti a controllarla continuamente; Soggetti afflitti da pensieri blasfemi possono controllarli contando; Soggetti afflitti da pensieri blasfemi possono controllarli contando; DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

PREVALENZA Il DOC è relativamente frequente in età evolutiva, con valori di circa 1:200 (0,5%). In particolare sembra esistere una distribuzione bimodale,con un picco di incidenza che si colloca intorno ai 7 anni (con prevalenza nel sesso maschile) ed un secondo intorno agli 11 anni (con prevalenza nel sesso femminile). DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

EZIOPATOGENESI Studi di genetica molecolare hanno messo in evidenza alcuni possibili “marcatori” genetici del disturbo (gene per il trasportatore della serotonina e quello per le atecol-o-metiltransferasi; polimorfismo del recettore 5-HT2a). Indagini neurochimiche hanno messo in evidenza una disfunzione serotoninergica. Le neuroimmagini suggeriscono un ruolo determinante dei circuiti striato-talamo-corticali. Ipotesi autoimmune (anticorpi nuclei della base). DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

CLINICA CONTENUTI OSSESSIVI: CONTENUTI OSSESSIVI:  Contaminazioni del corpo  Pericoli per se stesso o per gli altri  Aggressività  Fantasie sessuali  Perfezionismo o meticolosità  Ordine  Abitudinarietà  Bisogno di chiedere o dire sempre la stessa cosa DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

CLINICA CONTENUTI COMPULSIVI: CONTENUTI COMPULSIVI:  Lavarsi  Ripetere iterativamente un gesto  Ripetere iterativamente una parola  “Controllare”  Contare  Pregare  Toccare  Mettere in ordine  Raccogliere determinati oggetti DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

DIAGNOSI Manifestazioni di tipo ossessivo si possono riscontrare fisiologicamente in età evolutiva: Verso la fine del primo anno di vita il bambino presenta comportamenti ripetitivi che riguardano l’uso degli oggetti (sbatterlo o farlo cadere); Verso la fine del primo anno di vita il bambino presenta comportamenti ripetitivi che riguardano l’uso degli oggetti (sbatterlo o farlo cadere); DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Nel secondo anno presenta rituali per l’apprendimento del controllo degli sfinteri; Nel terzo anno i rituali nella fase di addormentamento; In età scolare comportamenti compulsivi (cantare, camminare saltellando sulle mattonelle).

DIAGNOSI Le ossessioni sono da considerare patologiche se: Sono anacronistiche Sono anacronistiche Diventano insistenti Diventano insistenti Hanno caratteristiche angoscianti Hanno caratteristiche angoscianti Presentano contenuti insoliti Presentano contenuti insoliti DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

ITER DIAGNOSTICO

ANAMNESI: verificare l’eventuale presenza di familiarità per Disturbi d’Ansia o altre patologie neuropsichiatriche, ricostruire lo sviluppo neuropsichico del bambino COLLOQUIO CON I GENITORI: caratteristiche dell’ambiente, qualità degli atteggiamenti affettivo-pedagogici OSSERVAZIONE DEL BAMBINO: disegno, CAT, TAT, Rorschach, K-SADS, C-Global Assessment Scale (C-GAS).

FINALITA’ DEL PROCESSO DIAGNOSTICO Valutare se i comportamenti riferiti (e osservati) siano da considerare realmente patologici Valutare se i comportamenti riferiti (e osservati) siano da considerare realmente patologici Individuare gli elementi caratterizzanti il disturbo, in rapporto ai quali effettuare un corretto inquadramento nosografico Individuare gli elementi caratterizzanti il disturbo, in rapporto ai quali effettuare un corretto inquadramento nosografico Definire il profilo emotivo del bambino e le caratteristiche dell’ambiente significativo, per la formulazione di un adeguato programma di intervento Definire il profilo emotivo del bambino e le caratteristiche dell’ambiente significativo, per la formulazione di un adeguato programma di intervento

TERAPIA

PIANO DI TRATTAMENTO INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI INTERVENTI PSICOEDUCATIVI CON PRESA IN CARICO DELLA COPPIA GENITORIALE INTERVENTI PSICOEDUCATIVI CON PRESA IN CARICO DELLA COPPIA GENITORIALE TERAPIA FARMACOLOGICA TERAPIA FARMACOLOGICA

INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI AD ORIENTAMENTO PSICOANALITICO: cercano di condurre il soggetto ad un’elaborazione del materiale inconscio rimosso, e di attivare le funzioni dell’Io per l’adeguata gestione dell’istanze pulsionali AD ORIENTAMENTO PSICOANALITICO: cercano di condurre il soggetto ad un’elaborazione del materiale inconscio rimosso, e di attivare le funzioni dell’Io per l’adeguata gestione dell’istanze pulsionali AD ORIENTAMENTO COGNITIVO- COMPORTAMENTALE: pongono al centro dell’intervento il comportamento osservabile con l’intento di modificarlo, ovvero il tipo di conoscenza che il paziente ha di sé, degli altri e della realtà esterna con lo scopo di modificare i suoi modelli conoscitivi. AD ORIENTAMENTO COGNITIVO- COMPORTAMENTALE: pongono al centro dell’intervento il comportamento osservabile con l’intento di modificarlo, ovvero il tipo di conoscenza che il paziente ha di sé, degli altri e della realtà esterna con lo scopo di modificare i suoi modelli conoscitivi.

INTERVENTI PSICOEDUCATIVI Sono terapie di sostegno psicologico dirette al bambino, integrate dalla presa in carico dei genitori Attraverso una serie di incontri si cerca di ricostruire: o Lo sviluppo affettivo del bambino o Gli atteggiamenti adottati nei confronti del disturbo o Le abituali modalità pedagogiche (A)

 In tale contesto relazionale vengono facilitate le possibilità di concordare con i genitori e con il bambino gli altri aspetti che possono completare il piano di trattamento.  Molto utile è l’inserimento del bambino in attività che non devono necessariamente avere una connotazione terapeutica: uno sport, l’apprendimento di uno strumento musicale o esperienze di gruppo (boy-scout). INTERVENTI PSICOEDUCATIVI (B)

TERAPIE FARMACOLOGICHE In età evolutiva c’è un’applicazione limitata. Nel disturbo d’ansia generalizzato e di separazione sono usati: ANSIOLITICI: idrossizina (ATARAX 10/20 mg die), idrossizina (ATARAX 10/20 mg die), alcune benzodiazepine (diazepam e clonazepam) alcune benzodiazepine (diazepam e clonazepam) Nelle fobie e nel DOC ANTIDEPRESSIVI: SSRI es. sertralina es. sertralina