Terapia cognitivo comportamentale potenziata (CBT-E) per gli adolescenti: un’alternativa al trattamento basato sulla famiglia? Dr. Riccardo Dalle Grave

CBT-E È una forma specifica di CBT È focalizzata sulla psicopatologia del disturbo dell’alimentazione (non sulla diagnosi DSM-5)

CBT-E: punti chiave “Enhanced” (Migliorata) – Derivata dalla CBT-BN (il trattamento più empiricamente supportato per i DA – CBT-BN), ma ideata per essere più potente “Transdiagnostica” – Affronta meccanismi comuni di mantenimento che riflettano la realtà clinica di una psicopatologia condivisa ed evolvente dei DA – non la diagnosi DSM “Cucita su misura per il singolo paziente” – Individualizzata per affrontare la psicopatologia operante nel singolo paziente “Flessibile” – Usa strategie specifiche e procedure terapeutiche in sequenza per affrontare la psicopatologia individuale del paziente

Le diverse forme di CBT-E Due forme – Focalizzata: versione standard del trattamento – Allargata: include tre moduli aggiuntivi per affrontare meccanismi di mantenimento esterni: perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, problemi interpersonali Due intensità – Versione di 20 sedute per pazienti con IMC >17,5 – Versione di 40 sedute per pazienti con IMC ≤17,5 Gruppi di pazienti – Versione per pazienti adulti (Fairburn et al, 2008) – Versione per pazienti adolescenti (Dalle Grave et al., 2012) – Versione per ricovero, day-hospital e terapia ambulatoriale intensiva per adulti e adolescenti (Dalle Grave et al, 2008)

CBT-E Multi-Step Ricovero Passo 3 Ambulatoriale intensiva Ambulatoriale Passo 2 Ambulatoriale post-ricovero Passo 1Passo 4 L’intensità e il costo dell’intervento sono rappresentati dalla dimensione delle colonne

Procedure e strategie generali Si affrontano i processi che mantengono la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione – Strategie cognitive e comportamentali associate all’educazione – Automonitoraggio in tempo reale e dei compiti al di fuori delle sedute sono di primaria importanza – Relazione terapeutica collaborativa I pazienti sono incoraggiati a diventare attivi partecipanti nel processo di cura e a vedere il trattamento come priorità

Per ottenere un cambiamento psicologico (cognitivo) i pazienti sono spinti a fare cambiamenti comportamentali graduali nel contesto della loro formulazione e ad analizzare gli effetti e le implicazioni di questi cambiamenti sul loro modo di pensare Nelle fasi più avanzate del trattamento i pazienti sono aiutati a riconoscere i primi segnali di attivazione dello stato mentale del disturbo dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da esso evitando così la ricaduta

Obiettivi della CBT-E

Eccessiva importanza attribuita, al peso, forma del corpo e loro controllo Dieta ferra e altri comportamenti di controllo del peso” Basso peso “Sindrome da denutrizione” Abbuffate Vomito di compenso/uso improprio lassativi

CBT-E Due studi indipendenti (totale N =245) hanno mostrato che la CBT-E produce un sostanziale cambiamento nei pazienti con bulimia nervosa e disturbo dell’alimentzione NAS (Byrne et al, 2011; Fairburn et al, 2009) La CBT-E prodotto un outcome buono in 2/3 dei pazienti di due coorti di pazienti adulti con anoressia nervosa (totale N = 99) (Fairburn et al., 2003) e in una coorte di gravi pazienti ospedalizzati (N = 80) (Dalle Grave et al, 2004)

Ragioni che rendono la CBT-E adatta per i pazienti adolescenti Ragioni generali – La caratteristiche cliniche del disturbo dell’alimentazione negli adolescenti sono simili a quelle degli adulti e perciò dovrebbero beneficiare di un trattamento simile – La CBT è efficace nel trattare altri problemi psicologici negli adolescenti

Ragioni che rendono la CBT-E adatta per i pazienti adolescenti (cont.) Ragioni specifiche – È ideata per aumentare il senso di controllo e autonomia del paziente (un tema di grande rilevanze negli adolescenti) – Include numerose strategie per ingaggiare il pazienti nel trattamento (una caratteristica vitale per la gestione degli adolescenti che, per natura, sono di solito molto ambivalenti nei confronti del trattamento) – La sua natura transdiagnostica è una caratteristica fondamentale per gli adolescenti che spesso ricevono la diagnosi di disturbo dell’alimentazione NAS – È cucita su misura alla psicopatologia che opera nel paziente e può essere adatta allo sviluppo cognitivo dell’adolescente

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti Caratteristiche cliniche – Un ampio sottogruppo riferisce solo un’eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione per se – Una diagnosi comune è il disturbo dell’alimentazione NAS - ARFID secondo la classificazione DSM-5 – Rispondono meglio al trattamento

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont.) Egosintonicità – Molti adolescenti sono completamente inconsapevoli di avere un disturbo dell’alimentazione e per questa ragione sono spesso molto difficili da ingaggiare Rinforzi positivi (cognitivi, sociali, familiari) e negativi (evitamento situazione avverse) che mantengono il DA “La resistenza” può essere un modo per affermare la loro identità e autonomia dai genitori. Spesso sono “spinti” alla visita dai genitori

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont.) Complicanze mediche – Le complicanze mediche associate al disturbo dell’alimentazione tendono ad essere più gravi negli adolescenti rispetto agli adulti (i loro organi non sono ancora sviluppati completamente) – Osteopenia e osteoporosi – Arresto o ritardo della crescita – Pubertà ritardata o assente – Questo giustifica l’adozione di una soglia più bassa per un intervento attivo nei pazienti adolescenti con anoressia nervosa

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont.) Complicanze psicosociali – È comune osservare una regressione psicologica e una dipendenza completa dai genitori – I pazienti possono diventare completamente isolati e la persistenza del disturbo può danneggiare la loro identità – Le relazioni con i pari sono spesso problematiche, e sembrano giocare un ruolo centrale nello sviluppo e nel mantenimento del disturbo dell’alimentazione negli adolescenti

Caratteristiche distintive e bisogni degli adolescenti (cont.) Per questi motivi il trattamento degli adolescenti, oltre ad affrontare la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, deve dare la priorità anche allo sviluppo psicosociale del paziente (Cooper and Stewart, 2008) Adattare l’intervento allo sviluppo cognitivo ed emotivo dell’adolescente Aiutarlo a sviluppare un senso di identità, a diventare indipendente, a migliorare le relazioni interpersonali e ad affrontare i cambiamenti associati con la pubertà

CBT-E ambulatoriale per adolescenti Stesso formato della CBT-E degli adulti – IMC < 17,5: 40 settimane di trattamento – BMI ≥17,5: 20 settimane di trattamento

Fasi della CBT-E Fase Uno. Aumentare nel paziente la motivazione al cambiamento Fase Due. Aiutare il paziente a recuperare il peso affrontando nello stesso tempo la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione – Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo – Restrizione dietetica cognitivo e calorica – Eventi e cambiamenti emotivi associati che influenzano l’alimentazione Fase Tre. Aiutare il paziente a sviluppare strategie personalizzate per identificare e correggere immediatamente ogni scivolata e prevenire la ricaduta

Modulo terapia della famiglia CBT-E Una seduta con i genitori da soli Otto sedute con il paziente e i genitori assieme – Queste durano 15 minuti ognuna e sono fissate immediatamente dopo quelle individuali – Obiettivi – Far diventare i genitori degli “helper” nel processo di cura del figlio/a – Creare un ambiente che faciliti il cambiamento del figlio/a

Clinical characteristics before treatment, after treatment and at 60- week follow-up among all patients (intent to treat data set, n=46) Before Treatment After Treatment At 60-week follow-up Weight - body weight (kg)40.0 (5.7)45.5 (7.4)***48.4 (9.4)*** - body mass index centile2.86 (3.35)19.8 (19.2)***23.6 (25.7)*** Eating disorder psychopathology - overall severity (global EDE-Q) 2.79 (1.5)1.50 (1.5)*** 1.51 (1.6)*** - global EDE-Q <1SD above the community mean #, n(%) 18 (41.9%)34 (79.1%)***33 (76.7%)*** General psychiatric features, GSI1.18 (0.6)0.74 (0.6)***0.68 (0.6)***

…. these unusually promising results provide a benchmark for evaluating CBT-E in replications of this study with a view to designing subsequent RCTs … the time would now seem ripe for controlled effectiveness research in which the comparative merits of CBT-E and family-based treatment (Lock, 2011), the current leading evidence-based treatment of adolescents.

Inpatient cognitive behavior therapy for adolescents with anorexia nervosa: immediate and longer-term effects Dalle Grave et al. Frontiers in Psychiatry, 2014, doi: /fpsyt

BMI ≥ 18,5 * * * p <,05 vs adults % Adults Adolescents End of treatment 6-month follow-up 12-month follow-up Dalle Grave R, Calugi S, Conti M, Doll H, Fairburn CG. Inpatient Cognitive Behaviour Therapy for Anorexia Nervosa: A Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom. 2013;82:

Conclusioni La CBT-E è una psicoterapia focalizzata sulla psicopatologia del disturbo dell’alimentazione che è stata adatta per i pazienti adolescenti e per essere somministrata a diversi livelli di cura La CBT-E è una terapia promettente per la cura degli adolescenti affetti da anoressia nervosa determinando – la remissione nei 2/3 dei casi nella forma ambulatoriale – la normalizzazione del peso a 1 anno di follow-up nell’80% dei casi nella forma ospedaliera Studi controllati sono previsti in US e in Australia per confrontare l’efficacia della CBT-E con la FBT