Roberto Piccoli Università degli Studi di Napoli Federico II

L’INFEZIONE DA HPV  E’ la più comune infezione a trasmissione sessuale  Il 50-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV e fino al 50% si infetta con un tipo oncogeno  La storia naturale dell’infezione è fortemente condizionata dall’equilibrio che si instaura fra ospite ed agente infettante  L’infezione può regredire, persistere o progredire  L’80% circa delle infezioni sono transitorie, asintomatiche e guariscono spontaneamente. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1; S16  24; Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 191: 182–92; Bosch FX et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 3  13;

Prevalenza di infezioni transitorie da HPV Prevalenza di lesioni precancerose Prevalenza di carcinoma invasivo 15 anni30 anni45 anni HPV precancro cancro STORIA NATURALE Da: Runowicz CD, N Engl J Med :1650-3

Da: Schiffman M et al. Lancet :890-7 STORIA NATURALE Cervice sana Cervice infettata da HPV CIN Cancro Invasione RegressioneClearance Persistenza e progressione

IL CARCINOMA DELLA CERVICE E’ UN ESITO RARO DI UN’ INFEZIONE COMUNE The epidemiology of human papillomavirus infections

IL CARCINOMA DELLA CERVICE E’ UN ESITO RARO DI UN’ INFEZIONE COMUNE  L’infezione persistente con HPV oncogeni è la condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma.  Fumo di sigaretta, uso prolungato di contraccettivi orali, coinfezione da HIV ed elevata parità sono cofattori certi nella carcinogenesi cervicale (favoriscono la persistenza dell’infezione)  Il DNA dell’HPV è presente nel 99.7% dei carcinomi cervicali.  Per ogni milione di donne infettate con un qualunque tipo di HPV:  svilupperanno un’anomalia citologica cervicale  svilupperanno un CIN III (ca in situ)‏  svilupperanno un carcinoma della cervice

INCIDENZA ETÀ-SPECIFICA DI CC E PREVALENZA DI INFEZIONE HPV PER ETÀ IN ITALIA Fonti: AIRT 2006 e Ronco 2006

L’INCIDENZA DELL’INFEZIONE È MAGGIORE NELLE GIOVANI DONNE Age Baseman et al, J Clin Virol 2005, Bosch et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2003 le donne giovani hanno una maggiore capacità di clearance L’incidenza di ca portio in donne tra 15 e 19 aa è di 1-2 casi su

QUANDO ESEGUIRE IL PAP TEST? Linee Guida ACOG 2009  Eseguire il PAP test dopo i 21 aa  Fino ai 30 aa eseguire il Pap ogni 2 aa  Dopo i 30 aa eseguire il Pap ogni 2 aa: al terzo Pap-test consecutivo adeguato negativo ripetere Pap-test ogni 3 aa eccetto: Pazienti con storia di CIN II - CIN III Pazienti immunodepresse (HIV, trapiantate)

ADOLESCENTI HPV E CIN  Le adolescenti sessualmente attive sono frequentemente infettate da HPV  L’infezione ha un alto tasso di regressione spontanea in circa un anno  Inizio screening con Pap test a 21 anni o dopo 3 anni dall’inizio della attività sessuale (ACS)  In caso di CIN 1, la terapia migliore è l’osservazione nel tempo (ASCCP)

REGRESSIONE DELLE LSIL NELLE GIOVANI DONNE  187 LSIL seguiti per 61 mesi  Regressione (3 Pap test consecutivi normali) 12 mesi 61% 36 mesi 91 % Moscicki AB, 2004 Studio longitudinale dell’infezione da HPV in donne anni sessualmente attive ( da 2-3 anni) esaminate ogni 4 mesi con Pap-test, colposcopia e HPV-test

SVILUPPO E DURATA DELLE LESIONI HPV CORRELATE DOPO L’INFEZIONE INIZIALE  Incidenza cumulativa di SIL nelle donne con infezione HPV: 47,2%  Tempo di scomparsa: SIL cervicale 5,5 mesi (media)  Incidenza di CIN nelle donne con infezione da HPV 16 e 18 :CIN 2 20% ; CIN 3 6,7%  Incidenza di condilomi nelle donne con infezione da HPV 6 e11: 64,2% (Winer RL, 2005) 603 studentesse universitarie seguite per 38,8 mesi (media) con Pap-test e test HPV ogni 4 mesi

MANAGEMENT OF WOMEN WITH ABNORMAL CERVICAL SCREENING TESTS ASCCP Wright, 2007

MANAGEMENT OF WOMEN WITH ABNORMAL CERVICAL SCREENING TESTS ASCCP Wright, 2007

MANAGEMENT OF WOMEN WITH CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA ASCCP Wright, 2007

CONSENSUS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF WOMEN WITH CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA

MANAGEMENT OF WOMEN WITH ADENOCARCINOMA IN SITU ASCCP Wright, 2007

Va ottimizzato in relazione:  alle necessità delle singole pazienti ed alla loro compliance  a ciascuna particolare lesione: grado, topografia, estensione  all’esperienza dell’operatore TRATTAMENTO DELLA CIN E’ esclusivamente di tipo chirurgico!

TRATTAMENTO DELLA CIN Metodi Ablativi:  Crioterapia  Diatermocoagulazione  Elettrofolgorazione  Laservaporizzazione Metodi escissionali:  LEEP (o LLETZ)  Conizzazione laser  Cono a lama fredda Tutte le tecniche hanno analoga efficacia

TRATTAMENTI ABLATIVI Criteri di inclusione:  La zona di trasformazione deve essere completamente visibile  Assenza del sospetto di invasione suggerito da citologia, colposcopia o istologia  Assenza del sospetto di lesione ghiandolare E’ inoltre preferibile riservare i metodi distruttivi alle lesioni di basso grado CIN I Linee Guida 2006

TRATTAMENTI ESCISSIONALI Indicazioni:  Zona di trasformazione non completamente valutabile  Discordanza tra citologia, colposcopia ed istologia  Lesione squamosa di alto grado (CIN II-III)  Sospetto o presenza di lesione ghiandolare  Sospetto di invasività Linee Guida 2006

FALLIMENTO DEI TRATTAMENTI  Complessivamente varia dall’1-25%  Nella maggior parte dei casi si manifesta nei primi 2 anni di follow up  Il follow up è essenziale: diversi protocolli prevedono Pap-test, colposcopia e HPV-DNA test

QUALE TRATTAMENTO?  Necessità di eradicazione della lesione  Riduzione al minimo delle complicanze da trattamento Prevenzione delle complicanze ostetriche

La frequente infezione da HPV nelle adolescenti, il più delle volte, è destinata alla regressione. Questo, unitamente al lungo tempo di latenza fra infezione ed alterazioni cervicali, e fra alterazioni cervicali e cervicocarcinoma, consente atteggiamento attendista, purchè preceduto da un corretto iter diagnostico citologico, colposcopico ed istologico Identificati i fattori favorenti la persistenza dell’infezione (fumo, contraccettivi ormonali, co-infezione con altri agenti, risposta immune individuale e numero di partner sessuali), la strategia terapeutica può mirare alla loro eliminazione CONCLUSIONI

Il trattamento di scelta deve essere efficace e preservare l’integrità anatomo-funzionale della cervice La vaccinazione prima dell’inizio dei rapporti sessuali è particolarmente vantaggiosa perché induce un’efficace protezione prima di un eventuale contagio con HPV

Grazie per l’attenzione