COMPLICANZE DELL’ULCERA PEPTICA

MALATTIA PEPTICA Per malattia peptica si intende la presenza di una lesione ulcerosa della mucosa dell’apparato digerente, determinata dall’azione lesiva del secreto acido-peptico. Le ulcere possono localizzarsi in diverse sedi: gastrica duodenale esofagea (da reflusso gastroesofageo) digiunale (sindrome di Zollinger-Ellison) diverticolo di Meckel Per malattia peptica si intende corretametne la localizzazione gastrica e/o duodenale.

Fisiopatologia della malattia peptica Gli eventi patogenetici dell’ulcera gastrica differiscono da quelli dell’ulcera duodenale: ULCERA GASTRICA - L’evento fondamentale è una ridotta capacità della mucosa di proteggersi dal secreto acido-peptico. ULCERA DUODENALE - L’evento fondamentale è l’ipersecrezione gastrica. Numerosi altri meccanismi (H. pylori, farmaci, alcool, fumo, ecc.) possono influenzare e modulare la comparsa della malattia ulcerosa.

Sintomatologia DOLORE Si evidenzia come dolore crampiforme, accompagnato da pirosi e/o spasmo epigastrico. Si irradia a cintura o al dorso Insorge ogni giorno alla stessa ora, 1-4 ore dopo i pasti principali Il dolore persiste per alcuni giorni, 10-15, per poi recedere spontaneamente. Passato il periodo critico si instaura un periodo di calma che dura alcuni mesi. Questa evoluzione per crisi, intermittente, è tipica della malattia ulcerosa

ULCERA GASTRICA Dolori precoci: compaiono 1-2 ore dopo i pasti con ritmo nictemerale (un giorno + una notte). Rx addome: “ NICCHIA” - immagine di plus. (d.d. con cancro) ULCERA DUODENALE Dolori tardivi: compaiono 3-4 ore dopo i pasti e sono alleviati dall’ingestione di alimenti. Si risolvono per crisi e il loro ritmo è nictemerale. L’ulcera pilorica è rapidamente stenosante: vomito precoce. Rx addome : immagine “a coccarda” + bulbo “deformato”. ULCERA CALLOSA - Ulcera di vecchia data circondata da una zona di sclerosi. La sintomatologia dolorosa è continua.

Terapia TERAPIA MEDICA Gli obiettivi principali della terapia medica sono: la risoluzione della sintomatologia; la guarigione della lesione ulcerosa; la prevenzione delle complicanze. Nella maggior parte dei casi l’ulcera peptica guarisce dopo terapie con farmaci che tamponano od inibiscono la secrezione acida gastrica (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica) o con farmaci ad attività protettiva diretta sulla mucosa (per es.: sucralfato, tricitrato di potassio bismuto). C’è consenso sulla necessità di sottoporre a terapia di eradicazione dell’Helicobacter pylori tutti i pazienti affetti da ulcera ed infetti da quel battere.

TERAPIA CHIRURGICA* L’intervento chirurgico è indicato in presenza di: ulcere refrattarie alla terapia, o recidivanti, che comportano grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del paziente; sospetto di natura maligna dell’ulcera, anche in caso di negatività dei reperti istologici; scarsa accettazione del trattamento medico da parte del paziente. complicanze gravi*: emorragia massiva o recidivante, perforazione, stenosi cicatriziale serrata, cancerizzazione. *(Vedi di seguito)

Ulcera gastrica Ulcera duodenale

COMPLICANZE DELL’ULCERA PEPTICA Le complicanze della malattia ulcerosa possono essere: EMORRAGIA PERFORAZIONE STENOSI CANCERIZZAZIONE

EDS: cause Ulcera peptica (50%) Rottura di varici esofagee (30%) o gastriche Gastropatia congestizia Mallory-Weiss Gastrite e duodenite erosiva Esofagite severa Emobilia Neoplasie benigne o maligne Lesione di Dieulafoy o MAV

EMORRAGIA L’emorragia è la complicanza più frequente e più grave. Circa nel 50% dei casi di sanguinamento del primo tratto del tubo digerente la causa è rappresentata da un’ulcera peptica. L’emorragia è una complicanza che compare nel 15-20% dei portatori di ulcera gastro-duodenale ed è responsabile di circa la metà dei decessi imputabili alla malattia ulcerosa. Il 40% dei pazienti che hanno avuto un episodio di sanguinamento presenta episodi emorragici ricorrenti, con progressivo aggravamento della sintomatologia e diminuzione della risposta alla terapia.

Le ulcere gastriche e quelle duodenali presentano una frequenza di sanguinamento pressoché sovrapponibile. La recidiva di sanguinamento è però circa 3 volte più frequente nell’ulcera gastrica. Inoltre le emorragie ad origine gastrica sono in genere più gravi e nel 10% dei casi si associano alla perforazione. L’emorragia acuta si verifica solitamente per l’erosione di rami parietali delle arterie gastriche o duodenali, più raramente di rami dell’arteria gastro-epiploica, o dell’arteria pancreatico-duodenale; rara ma possibile è l’erosione di vasi mesocolici, per penetrazione dell’ulcera. La mortalità in caso di emorragia acuta massiva è del 15% e supera il 30% nei casi di sanguinamento recidivo.

Sintomatologia Un modesto STILLICIDIO EMATICO nella sede dell’ulcera spesso si segnala solo per la comparsa di astenia e anemia, e per la positività della ricerca di sangue occulto nelle feci. Un’EMORRAGIA ACUTA si manifesta generalmente con ipotensione, anemizzazione acuta e melena. Se l’EMORRAGIA è COPIOSA, così da indurre distensione dello stomaco in seguito alla raccolta di una grande quantità di sangue, ai segni di anemizzazione fa seguito la comparsa di ematemesi.

Diagnosi Esame endoscopico: evidenzia l’origine dell’emorragia in oltre l’80% dei casi. L’esame radiologico: con pasto baritato: è in genere di scarso ausilio. L’esame angiografico: si impiega assai raramente, quando si sospetta che la sede del sanguinamento possa localizzarsi oltre il legamento di Treitz.

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA: Diagnosi di sede Diagnosi della patologia Diagnosi di gravità Emostasi Riduzione della mortalità dopo intervento endoscopico rispetto alla terapia chirurgica o medica. Sacks, 1990; Cook, 1992

CLASSIFICAZIONE DI FORREST DELLE ULCERE SANGUINANTI: RAPPORTO TRA CLASSE DI RISCHIO, INCIDENZA DI RISANGUINAMENTO E MORTALITÀ. Ia Sanguinamento a getto 55 % 11 % Ib Sanguinamento a nappo 55 % 11 % IIa Vaso visibile sul fondo ulcera 43 % 11 % IIb Coagulo adeso al fondo ulcera 22 % 7 % IIc Chiazza di ematina fondo ulcera 10 % 3 % III Ulcera con fondo fibrinoso 5 % 2 % Classe di Forrest Aspetto della lesione Rebleeding (%) Mortalità (%)

PEPTIC ULCER BLEEDING: STIGMATA OF RECENT HAEMORRAGE SRH - SRH - SRH + SRH + SRH + CLEAN BASE FLAT SPOT ADHERENT CLOT VISIBLE VESSEL ACTIVE BLEEDING Prevalence Rebleeding Laparotomy Mortality 42% 5% 0.5% 2% 20% 10% 6% 3% 17% 22% 10% 7% 17% 43% 34% 11% 18% 55% 35% 13% Laine L, N Engl J Med, 1994

Blatchford admission risk markers Score component value Blood urea (mMol/I) 6.5-8.0 2 8.0-10.0 3 10.0-25.0 4 >25 6 Hemoglobin (g/I) for men 120-130 1 100-120 <100 Hemoglobin (g/I) for women Systolic blood pressure (mm Hg) 100-109 90-99 <90 Other markers Pulse>100 per min Presentation with melena Presentation with syncope Hepatic disease Cardiac failure

Fattori predittivi di risanguinamento (Rockall score) Età avanzata Shock/instabilità emodinamica/ipotensione ortostatica Patologie associate (malattia coronarica, scompenso cardiaco congestizio, patologia epatica o renale, cancro) Diagnosi endoscopica specifica (es. cancro GI) Uso di anticoagulanti o coagulopatia Presenza di lesioni endoscopiche ad alto rischio (sanguinamento arterioso, vaso visibile o coagulo)

PROGNOSTIC SCORE TO PREDICT REBLEEDING AND DEATH AFTER INDEX ENDOSCOPY Feature 1 3 4 Age < 60 60-79  80 Shock - Heart Rate - Systolic BP No < 100 > 100 Tachycardia > 100 Hypotension < 100 Comorbidity None Cardiac Pulmonary GI Cancer Renal Hepatic Cancer SRH None Minor Major Mortality < 1% score < 2; 10-15% score 2- 8; > 50% score > 8 Rockall TA, Gut, 1996

Terapia TERAPIA MEDICA In circa ¾ dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica il trattamento medico (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica, somatostatina) risulta sufficiente ad arrestare il sanguinamento ed a stabilizzare le condizioni. Il posizionamento di un sondino naso-gastrico di grosso calibro permette il lavaggio dello stomaco, la rimozione di sangue e coaguli e il monitoraggio dell’eventuale ripresa del sanguinamento. L’elettrocoagulazione, la lasercoagulazione, adesivi tissutali, colla di fibrina, collagene o l’infiltrazione con ponfo di sostanze sclerosanti per via endoscopica delle lesioni sanguinanti possono risultare utile e talora risolutiva.,

EMORRAGIE DIGESTIVE NON VARICOSE METODICHE DI EMOSTASI ENDOSCOPICA TERAPIA INIETTIVA TERAPIA TERMICA A CONTATTO ELETTROCOAGULAZIONE BIPOLARE (BiCAP o Gold Probe) IDRO - TERMOCOAGULAZIONE (HEATER PROBE) NON A CONTATTO ARGON PLASMA COAGULATOR TERAPIA MECCANICA CLIPS

Application of a clip in upper GI bleeding A vessel in a bleeding ulcer was provided with a clip.

Outcome of Endoscopic Management －Evidence in 2007－ Hemostasis>95% Recurrent bleeding<15% Death 6-8% (irrespective of any optimal endoscopic & medical treatment) Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139:843-5, Cipolletta L et al. Endoscopy 2007; 39:7-10 Treat the patient and Not just the source of bleeding

TERAPIA CHIRURGICA Il 25% dei pazienti affetti da ulcera peptica sanguinante in modo acuto richiede comunque il ricorso all’intervento chirurgico d’urgenza. L’intervento chirurgico si prefigge prima di tutto di identificare e di arrestare (mediante sutura e/o legatura) la fonte emorragica. Si può procedere in seguito ad uno degli interventi chirurgici validi per la terapia dell’ulcera peptica: Vagotomia semplice Vagotomia + antrectomia (con ripristino della continuità gastrointestinale).

Ulcera peptica sanguinante Individuata la sede del sanguinamento, si procederà in urgenza al suo arresto

PERFORAZIONE La perforazione avviene in genere per l’erosione lenta della parete gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva dell’ulcera. La sede della perforazione, in caso di ulcera gastrica, è normalmente rappresentata dalla piccola curvatura o dalla parete anteriore dello stomaco in regione antrale. La maggior parte delle ulcere duodenali perforate si localizza sulla parete anteriore del duodeno. La mortalità in caso di perforazione gastro-duodenale è circa del 10%; essa aumenta progressivamente con l’età del paziente e con il tempo intercorso tra l’insorgenza della complicanza ed il trattamento.

Perforated peptic ulcer Pathology Most often chronic ulcer 50%: sealed off Location: most often anterior juxtapyloric Mean diameter: 5mm (>1cm=giant ulcer: rare) 10%: perforated gastric ulcer)

Perforated peptic ulcer morphology related to location juxta-pyloric ulcer: small, healthy border gastric ulcer at lesser curvature: large, fibrotic edematous border (ulcus callosum)

Sintomatologia Il quadro clinico della perforazione di ulcera è quello della peritonite acuta. Inizialmente la peritonite è di natura chimica irritativa, ma si trasforma entro 12-24 ore in peritonite purulenta per la proliferazione dei batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale. Se il paziente giunge tardivamente all’osservazione possono già essere insorte le manifestazioni dello shock settico ipodinamico conseguente all’instaurarsi della peritonite. In caso di ulcere croniche, la reazione infiammatoria della sierosa gastroduodenale comporta l’aderenza dei tessuti contigui prima che la perforazione abbia luogo; in questo caso si svilupperà la cosiddetta perforazione coperta.

CLINICA Forte DOLORE epigastrico che rende immobile il paziente e che ben presto si irradia a tutto l’addome. Vomito e nausea sono incostanti e quasi mai precoci. Nel caso di una perforazione coperta la sintomatologia dolorosa può attenuarsi per qualche tempo, senza però recedere mai del tutto ESAME OBIETTIVO: Palpazione difesa addominale (addome “ a tavola”) Percussione scomparsa dell’ottusità epatica Ascoltazione silenzio in tutto l’ambito addominale ILEO PARALITICO Esplorazione rettale vivo dolore nel cavo di Douglas

Diagnosi Anamnesi + clinica Esame obiettivo Rx addome in ortostasi Aria “libera” in sede subfrenica Tc Addome Conferma Pneumoperitoneo, sede della lesione, Entità del coinvolgimento peritoneale ECG d.d. con patologie cardiache

Terapia TERAPIA MEDICA Trattamento rianimatorio (infusioni, trasfusioni) Sondino nasogastrico: per svuotare lo stomaco e per arrestare lo spandimento di contenuto gastro-duodenale in cavità addominale. Terapia antibiotica ad ampio spettro Antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica

TERAPIA CHIRURGICA La scelta del tipo di intervento viene effettuata in relazione alle condizioni del paziente; se queste sono critiche per la presenza di grave shock settico o di insufficienze d’organo, si ricorre abitualmente alla semplice raffia dell’ulcera. Nella maggior parte dei casi la raffia, unitamente alla terapia antiacida e con anti-H2-recettori, è in grado di risolvere la complicanza. Raramente è necessaria l’esecuzione di una gastroresezione, o si può eseguire l’exeresi dell’ulcera, con vagotomia e piloroplastica, per la prevenzione della recidiva ulcerosa e per favorire lo svuotamento gastrico.

Ulcera duodenale perforata Ulcera gastrica perforata

STENOSI È una complicanza abbastanza frequente nel caso di localizzazione iuxtapilorica dell’ulcera. Inizialmente il quadro è quello di stenosi funzionale del piloro, indotta dalla vicinanza della lesione ulcerosa, sensibile alla terapia antispastica. La stenosi organica compare quando la flogosi perilesionale raggiunge ed infiltra l’anello pilorico e ne provoca la sclerosi.

Sintomatologia Se la stenosi è modesta lo stomaco riesce a svuotarsi, seppure con lentezza, ed il paziente è in grado di sopportare la situazione dispeptica che ne consegue, caratterizzata da: senso di peso distensione epigastrica La ricomparsa del dolore ulceroso si accompagna: ad aumento dei disturbi dispeptici alla comparsa di vomito alimentare e di succo gastrico (dovuto ad uno spasmo riflesso del piloro).

Alla difficoltà di svuotamento dello stomaco corrisponde: un aumento della peristalsi gastrica progressiva ipertrofia della tunica muscolare in seguito compaiono ipotonia e gastrectasia imponente. In caso di stenosi serrata si evidenziano: numerosi episodi di vomito alimentare (a volte causati dal pz.) un calo ponderale cospicuo una condizione di malnutrizione disidratazione e alterazioni elettrolitiche

Terapia La terapia medica della stenosi pilorica serrata consiste in: Sondino nasogastrico Antiacidi, H2 antagonisti, inibitori della pompa protonica correzione degli eventuali squilibri idro-elettrolitici e dell’equilibrio acido-base. La terapia chirurgica , conseguente a quella medica, consiste in: gastroresezione distale con gastro-enteroanastomosi oppure bypass della stenosi mediante gastro-enterostomia a monte della stessa.

Ulcera duodenale stenosante con gastrectasia a monte della stenosi

CANCERIZZAZIONE La possibilità di cancerizzazione di un’ulcera peptica riguarda la localizzazione gastrica, con bassa percentuale dell’1%. La sintomatologia è correlabile a quella dell’ulcera gastrica. Si ritiene che la quasi totalità delle ulcere neoplastiche gastriche insorgano come tali fin dall’inizio, nonostante l’aspetto macroscopico iniziale benigno risultato dall’endoscopia. Per quanto riguarda la potenziale trasformazione maligna delle ulcere duodenali, non vi sono dati a proposito, che possano testimoniare tale evenienza.

Interventi per ulcera peptica Gli interventi chirurgici possono essere suddivisi in: VAGOTOMIE Vagotomia tronculare Vagotomia selettiva distale Vagotomia selettiva prossimale o superselettiva RESEZIONI Antrectomia ( con vagotomia) Duodeno-gastroresezione Gastrectomia totale

Vagotomia tronculare Consiste nella resezione di 2-3 cm dei nervi vaghi al loro ingresso nell’addome, nella porzione adiacente al tratto sottodiaframmatico dell’esofago. La tecnica comporta una totale denervazione dello stomaco e causa stasi gastrica per atonia della parete e mancata inibizione della contrazione pilorica. Tali effetti collaterali impongono di associare alla vagotomia tronculare la piloroplastica (sezione e ampliamento dello sfintere pilorico oppure una anastomosi gastro-enterica per evitare problemi di svuotamento dello stomaco. La percentuale di recidive ulcerose dopo vagotomia è abbastanza elevata: mediamente del 10%.

Vagotomia selettiva distale Consiste nella sezione dei nervi vaghi poco sotto la biforcazione in ramo gastrico (nervo di Latarjet) e ramo extragastrico. È così possibile preservare il ramo epatico del vago di sinistra e quello celiaco del vago di destra; tale intervento viene di regola eseguito in associazione con l’antrectomia o con una gastroresezione. Vagotomia selettiva prossimale, o superselettiva Vengono sezionati in prossimità della parete gastrica solo i rami nervosi destinati ai 2/3 prossimali dello stomaco; si ottiene così la denervazione della porzione acido-secernente dello stomaco, conservando invece l’innervazione dell’antro e del piloro. Lo svuotamento gastrico risulta quindi normale e non è necessario eseguire la piloroplastica.

Vagotomia tronculare Vagotomia selettiva distale Vagotomia selettiva prossimale o superselettiva

Piloroplastica sec. Heineke-Mikulicz In associazione a vagotomia tronculare Gastro-digiunostomia antecolica

Antrectomia con vagotomia Nei pazienti che presentano una produzione acida molto elevata può essere utile procedere all’asportazione dell’antro gastrico, del piloro e del duodeno prossimale riducendo il volume dello stomaco del 30-50%, ed eseguire contemporaneamente la vagotomia. Ciò evita i disturbi connessi con le resezioni maggiori dello stomaco e riduce l’incidenza delle recidive ulcerose. L’intervento combinato presenta una percentuale di recidive dell’1-2%. Il ripristino della continuità del canale alimentare avviene solitamente tramite gastroduodenostomia (intervento secondo Billroth I), o gastrodigiunostomia (intervento secondo Billroth II).

Antrectomia con vagotomia

Duodenogastroresezione Consiste nella resezione di circa i 2/3 distali dello stomaco e della porzione prossimale del duodeno, seguita da una ricostruzione tipo Billroth II o da gastrodigiunoanastomosi su ansa digiunale a Y secondo Roux. La duodenogastroresezione offre il vantaggio di rimuovere, oltre all’antro gastrico, anche una notevole porzione della mucosa acido- secernente. La frequenza di ulcere recidive è dell’1-5%. Per il trattamento del sanguinamento incontrollabile di ulcere peptiche antrali o del bulbo duodenale si esegue d’urgenza la duodenogastroresezione.

Duodenogastroresezione per ulcera del bulbo doudenale Metodi di ripristino della continuità alimentare: Billroth II Roux en Y

Gastrectomia totale Può rendersi necessaria nel caso di ulcere in regione sottocardiale, oppure associate alla sindrome di Zollinger-Ellison refrattarie alla terapia, o nella gastrite acuta emorragica. L’asportazione completa dello stomaco è seguita da esofago- digiunostomia, con ansa alla Roux, per la ricostruzione della continuità del tubo digerente.

Gastrectomia totale e ricostruzione con ansa digiunale ad Y alla Roux

COMPLICANZE DELL’ULCERA PEPTICA Qual è il batterio che è presente spesso in una gastrite ed in un’ulcera gastroduodenale? Qual è il sintomo principale dell’ulcera peptica? Quali sono le principali complicanze dell’ulcera peptica? Quali i sintomi principali? Quali sono le terapie mediche per tali complicanze? E quelle chirurgiche?