Influenza come malattia dei bambini La flu-like; virus dell’influenza e altri virus E’ necessaria la diagnosi eziologica? I fattori di rischio Terapia di supporto, antivirali e antibiotici Vaccini Chi e quando ricoverare: scenari e situazioni INFLUENZA IN ETA’ PEDIATRICA MENU

Differenze dell’influenza nel bambino rispetto all’adulto TASSO DI ATTACCO PIÙ ELEVATO NEI BAMBINI TASSO DI ATTACCO PIÙ ELEVATO NEI BAMBINI PROLUNGATA ELIMINAZIONE DEL VIRUS PROLUNGATA ELIMINAZIONE DEL VIRUS (fino a giorni dall’infezione) TITOLO VIRALE PIÙ ELEVATO TITOLO VIRALE PIÙ ELEVATO MOLTEPLICE EZIOLOGIAMOLTEPLICE EZIOLOGIA PRINCIPALI DISSEMINATORI DEL VIRUS TRA CONVIVENTI E NELLA COMUNITÀ

Epidemiologia della Flu-like syndrome: effetto dell’età. ‰ assistiti ISS: Progetto Flunet: Studio di sorveglianza sulla Influenza periodo 7-14 gennaio

VISITE AMBULATORIALI E CICLI DI ANTIBIOTICI PER INFLUENZA (DATI PER 100 BAMBINI/ANNO)

La Flu-like è una malattia virale caratterizzata da sintomatologia febbrile, associata a segni e sintomi respiratori, con un caratteristico pattern epidemico INFLUENZA E Flu-like:

L’INFLUENZA del bambino è diversa dall’adulto? Segni e sintomi % BambiniAdulti Esordio improvviso*6646 Sintomi sistemici: Iperpiressia Cefalea Anoressia* Malessere Astenia Mialgia Sintomi respiratori: Tosse Rinite Rinorrea Faringodinia Ostruzione nasale Afonia Tosse produttiva

L’INFLUENZA del bambino è diversa dall’adulto? Segni e sintomi % BambiniAdulti Altri sintomi: Dolore addominale* Vomito* Nausea* Diarrea 31* 26* 23* Temperatura massima: < 37,7°C 37,8 – 38,8°C > 38,9°C* * Adenomegalia cervicale*388 2

Probabilità di influenza in relazione alla febbre e raffreddore (in adulti, in inverno) Boivin et al. Clin Infect Dis 2000

Agenti eziologici di Flu-like: pattern per età Frequenza Agente eziologico0-3 mesi4 mesi – 5 anni6 – 16 anni VRS Virus influenzali - Tipo A - Tipo B Virus parainfluenzali - Tipo 1 - Tipo 2 - Tipo Adenovirus++ Rinovirus+++

Virus influenzali (isolati) e RSV (test) in bambini ricoverati Izurieta et al. NEJM 2000 n. Virus influenzali1285 n. RSV 2584

Coltura virale: costosa, richiede tempo “tecnico” Sierologia: richiede tempo “biologico” Test rapido:buona specificità (90-97%) bassa sensibilità (60-80%) Flu-Like: E’ utile la diagnosi di influenza? I metodi

…La diagnosi eziologica non ha alcuna utilità clinica se non comporta modificazioni della terapia… ….diminuzione di antibiotici con la diagnosi eziologica… Sackett Evidence-Based Medicine E’ utile la diagnosi di influenza?

TERAPIA SINTOMATICA TERAPIA SINTOMATICA FARMACI ANTIVIRALI FARMACI ANTIVIRALI ANTIBIOTICI (?) ANTIBIOTICI (?) VACCINO VACCINO Strategie di prevenzione e terapia

Flu-Like: Antiinfiammatori e antipiretici nella Flu-Like? Paracetamolo (Pediatrics 99) e Ibuprofene (JAMA 95) sono efficaci e ben tollerati in Pediatria. Sconsigliato l’utilizzo della aspirina (S. di Reye)

Farmaci antivirali “vecchi” e “nuovi” AntiviraleDose Terapia Effetti collaterali EfficaciaLimiti Amantadina5 mg/Kg/die : mgx2/die Disturbi gastrointestinali e neurologici ↓ febbre di 1 gNo < 1 anno Solo per influenza A Rimantadina5 mg/Kg/die : mgx2/die Disturbi gastrointestinali e neurologici ↓ febbre di 1 gSolo per influenza A Non registrato in Italia Zanamivir (relenza) 10 mgx2/die (Via inalatoria) Disturbi gastrointestinali ↓ febbre di 1 gEtà > 12 anni (trial da 5 anni) Oseltamivir (tamiflu) 75mgx2/die 2 mg/Kg/die Disturbi gastrointestinali ↓ febbre di 1 gEtà > 18 anni (ma trials in 1- 12anni)

Cicli di antibioticoterapia effettuati per l’influenza in 100 anni/persona a diverse età Neuzil et al. NEJM 2000

Flu-Like: Uso degli antibiotici nella Flu-Like? Gli antibiotici nella rinite non hanno efficacia superiore al placebo (The Cochrane Library, 2001) Modesto beneficio nei soggetti con bronchite acuta da almeno 1 settimana (the Cochrane Library, 2001) Mancano studi randomizzati che paragonino antibiotico e placebo

EtàRRp < 2 anni12.1< > 2 < 4 anni2.8< – 17 anni1 Pattern per età del rischio di ospedalizzazione per infezioni respiratorie in inverno in bambini senza fattori di rischio Izurieta et al. NEJM 2000

Ospedalizzazione e fattori di rischio EtàRRCI < 2 anni53 – 6 > 2 < 4 anni139 – 19 5 – 17 anni Izurieta et al. NEJM 2000 Fattori di rischio: ricoveri precedenti, malattie cardiopolmonari croniche (incluso asma), altre malattie croniche, prematurità, immunodeficienze / steroidi

1.vaccini con virus interi inattivati 2.vaccini “split virus”, privi dell’involucro proteico 3.vaccini a subunità 4.vaccini spray VACCINI DISPONIBILI

RIVISTACasoContrParametri di efficaciaconclusioni JAMA6067 Nei contatti (328): Febbre, gg di lavoro persi, visite mediche, antibioticoterapia, otalgia gg di scuola persi Nei contatti: Età scolare Febbre  80% Altro 70% Età prescolare Febbre  42% J Infect Dis 100 (A) 50 (B) 71 (HAV)  4 volte titolo Ab n° IRA febbre HI A Pre Im <5  Pre Im >10  HI A e B  n° IRA  febbre Efficacia della Vaccinazione Efficacia della Vaccinazione (RCT in bambini) 2000

RIVISTA Parametri valutati Risparmio Pediatr Costi x dose (20$) Costi gg febbre (30$) vaccinazione di massa:28$ vaccinazione individuale:<5$ Pediatr 1999 Preschool children Costi diretti (visita medica per bambino e contatti) Costi indiretti (gg lavorative perse:assistenza, malattia, vaccinazione) vaccinazione di massa:35$ vaccinazione individuale:4$ RAPPORTO COSTO/EFFICACIA DELLA VACCINAZIONE (RCT) RAPPORTO COSTO/EFFICACIA DELLA VACCINAZIONE (RCT) N

Immediate (orticaria, angioedema, asma) da ipersensibilità a proteine di uovo e/o pollo REAZIONI FEBBRILI 6 a 24 ore dalla vaccinazione (bambini < a 24 mesi) REAZIONI CUTANEE LOCALI gonfiore, eritema (bambini < 13 a) REAZIONI ALLERGICHE EFFETTI COLLATERALI DELLA VACCINAZIONE

RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER L’ETA’ PEDIATRICA Bambini con malattie croniche (polmonari e cardiovascolari) Infezione da HIV Bambini che necessitano di regolari controlli medici o ospedalizzazione (malattie metaboliche, diabete mellito, patologie renali, emoglobinopatie, immunodeficienze) Dai 6 mesi ai 18 anni in caso di terapia a lungo termine con acido acetilsalicilico per il rischio di sindrome di Reye ACIP(MMWR 2001; 50:RR4) e RED BOOK 2000

RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER L’ETA’ PEDIATRICA In gravidanza nel 2° o 3° trimestre durante le epidemie conviventi di soggetti affetti da malattie croniche e ad alto rischio personale sanitario ospedaliero ed extraospedaliero a contatto con pazienti pediatrici contatti familiari, compresi fratelli e chi cura bambini ad alto rischio ACIP(MMWR 2001; 50:RR4) e RED BOOK 2000

Flu-Like: Indicazioni al ricovero in età pediatrica? La Flu-like è una delle principali cause di ricovero ospedaliero I tassi di ricovero sono legati all’età e la probabilità di ricovero aumentano di 2-20 volte nei bambini con fattore rischio (N Eng J Med 2000)

Tassi di ospedalizzazione per età in bambini a rischio e non a rischio Izurieta et al. NEJM 2000 n/ mesi / persone

Indicazioni al ricovero ospedaliero EBM Scenario / Situazione clinica Prova di efficacia / Criterio utilizzato RACCOMANDAZIONI Età ↑ Rischio di ricovero < 2 anni: ↑↑ < 2 anni + gravi patologie preesistenti L’età non è una indicazione al ricovero ↑↑ Rischio clinico acuto -Bronchiolite < 3 mesi -Convulsioni (1° episodio) -Insufficienza respiratoria -Cardiopatie cianogene -Reidratazione EV -Basso peso neonatale + età < 3 mesi Ricovero per procedure assistenziali eseguibili in ospedale ↑ Rischio clinico acuto -Febbre -Lieve distress respiratorio -Reidratazione orale -Convulsioni successivo episodio Gestione domiciliare e ambulatoriale 1

Indicazioni al ricovero ospedaliero EBM Scenario / Situazione clinica Prova di efficacia / Criterio utilizzato RACCOMANDAZIONIi Altre condizioni di rischio-Bronchiolite età > 3 mesi -Età < 3 mesi + fattori rischio -Incapacità della famiglia di gestire il problema Considerare il ricovero Patologia preesistente / Terapia immunosoppressiva -Cardiopatia non cianogena -Asma -Fibrosi cistica -Insufficienza renale -Diabete -Immunodeficienza -Neoplasie -Terapia steroidea Non ricoverare ma monitorare clinicamente 2