Scienza delle finanze1 Scienza delle Finanze La spesa sociale Romilda Rizzo

Scienza delle finanze2 Spesa sociale nei paesi dell’Unione Europea La spesa sociale nei paesi UE è molto elevata: nel 2000 è stata pari al 27,3% del PIL La spesa è cresciuta in modo costante negli ultimi decenni nella maggior parte degli stati; il ritmo di crescita è risultato più rapido di quello del PIL nella prima metà degli anni ’90, nella seconda metà si è rivelato invece meno veloce. In termini di incidenza della spesa rispetto al PIL, relativamente al periodo , è possibile distinguere i paesi in tre gruppi: –i paesi scandinavi, i Paesi Bassi e la Francia presentano le percentuali di spesa più alte (intorno al 30%), –Portogallo, Spagna e Irlanda, si collocano sui valori più bassi (poco sopra al 20% i primi due e l’Irlanda al 14,1%), –I sistemi dell’Europa continentale e il Regno Unito presentano valori intermedi (intorno al 28%) e l’Italia intorno al 25%.

Scienza delle finanze3 Spesa per la protezione sociale, anni (in percentuale del PIL) Fonte: Luiss Lab on European Economics, Working Document no.1.

Scienza delle finanze4 Composizione della spesa sociale La spesa per le pensioni di vecchiaia (incluse le pensioni ai superstiti) rappresenta la componente più rilevante della spesa sociale. Per l’UE nel 2000 –la spesa per pensioni è stata pari al 44,5% della spesa totale (12,1% del PIL); –la sanità è stata la seconda voce di spesa con il 26,2% della spesa totale (7,2% del PIL). In Italia ci sono significative differenze rispetto all’UE: –spesa per pensioni: 61,1% della spesa totale (15,4% del PIL); –spesa per servizi sanitari: 24% della spesa totale (6,1% del PIL); –Le altre componenti della spesa sociale (trasferimenti per la famiglia, i disabili e i disoccupati, indennità di alloggio) sono molto al di sotto della media europea e, in alcuni casi, irrilevanti.

Scienza delle finanze5 Scomposizione della spesa sociale per tipologia, anno 2000 (in percentuale della spesa totale) Fonte: Luiss Lab on European Economics, Working Document no.1.

Scienza delle finanze6 Scomposizione della spesa sociale per tipologia, anno 2000 (in percentuale del PIL) Fonte: Luiss Lab on European Economics, Working Document no.1.

Scienza delle finanze7 Nascita ed evoluzione dei sistemi di welfare La tutela dei bisogni coperti dai sistemi di welfare è sorta in risposta alle sfide dell’era industriale, per iniziativa dei lavoratori e delle loro organizzazioni a partire dalla seconda metà dell’ottocento. Inizialmente, le tutele erano garantite solamente ai lavoratori dipendenti. Nella prima metà del novecento, nelle socialdemocrazie scandinave, sono stati introdotti sistemi di prestazioni a carattere universale. Nel secondo dopoguerra, in tutti i paesi europei si è verificata un’ espansione delle spese sociali. In Italia questo processo è avvenuto con un lieve ritardo, solo verso la metà degli anni ’60, in corrispondenza di una fase di accelerato sviluppo economico.

Scienza delle finanze8 Caratteristiche dei sistemi europei di welfare I sistemi europei di protezione sociale presentano caratteristiche diverse, in relazione alle esperienze storiche, politiche ed economiche dei singoli paesi. I vari sistemi differiscono tra loro principalmente rispetto a: –dimensione e composizione della spesa pubblica; –aspetti istituzionali; –tipi di prestazioni erogate e meccanismi di finanziamento previsti. Le politiche sociali possono essere classificate sulla base degli strumenti utilizzati: –trasferimenti in denaro o erogazione di servizi (v. figura 7.1); –regole di accesso (con accertamento, o meno, delle condizioni di bisogno); –modalità di finanziamento adottate (attraverso la fiscalità generale o tramite contributi sociali); –assetti organizzativo-gestionali.

Scienza delle finanze9. Crisi dei sistemi di welfare A partire dalla fine degli anni ’80, i sistemi di welfare europei sono stati oggetto di critiche per gli effetti sulla crescita economica: –effetti disincentivanti delle prestazioni e del prelievo fiscale necessario al loro finanziamento. Principali problemi: –invecchiamento della popolazione; –nuove esigenze di protezione conseguenti: alle trasformazioni dei rapporti familiari e alla crescita della partecipazione femminile al mercato del lavoro; alle modifiche nelle strutture occupazionali con la creazione di forme di occupazione atipiche e flessibili; –l’autonomia fiscale degli stati nazionali è limitata dalla mobilità internazionale dei beni e dei fattori

Scienza delle finanze10 I sistemi sanitari Caratteristiche dei servizi sanitari Ragioni dell’intervento pubblico Organizzazione dei sistemi sanitari

Scienza delle finanze11 Natura del servizio sanitario La sanità è un “bene” di difficile identificazione; Se si definisce come cura di uno stato di malattia è un bene intermedio che serve per realizzare lo stato di salute di un individuo; La salute di un individuo è influenzata anche da altri fattori:  stile di vita;  dieta;  ambiente L’efficacia delle prestazioni sanitarie può essere molto variabile da soggetto a soggetto.

Scienza delle finanze12 Ragioni dell’intervento pubblico I servizi per la salute non costituiscono un bene pubblico. Le giustificazioni dell’intervento pubblico vanno ricercate in altri aspetti di fallimento del mercato (v. lezione 4) e in ragioni di equità (v. lezione 6):  ESTERNALITA’ POSITIVE: è preferibile vivere in una società di individui sani;  INFORMAZIONE IMPERFETTA gli individui non hanno informazioni sulla natura del prodotto. La ricerca dell’informazione in campo medico è tecnicamente complessa;  ASIMMETRIA INFORMATIVA;  il paziente non ha criteri chiari per la scelta del medico e per valutare il servizio ricevuto;  l’assicurazione privata è inefficiente;  ASSENZA DI MERCATO: un’organizzazione privata non può garantire la diffusione capillare dei servizi sanitari sul territorio;  EQUITA’: il diritto alla salute è un diritto primario (egualitarismo specifico).

Scienza delle finanze13 Critiche all’intervento pubblico Le critiche all’intervento pubblico riguardano: –L’efficienza: il settore pubblico non riesce a soddisfare la domanda dei cittadini I meccanismi di offerta non sono sottoposti a sistemi incentivanti La domanda cresce in conseguenza della crescita del reddito e di mutamenti nella struttura demografica –La crescita della spesa Il sistema di finanziamento basato sulla fiscalità generale annulla ogni collegamento tra spesa ed entrata e non incentiva comportamenti “responsabili” né sul lato della domanda né sul lato dell’offerta. In Italia la “de-responsabilizzazione” deriva anche dal decentramento delle funzioni alle regioni senza assegnazione di autonomia impositiva. –Gli effetti distributivi Il sistema attua la redistribuzione dai sani agli ammalati ma sarebbe opportuno discriminare anche in base al reddito.

Scienza delle finanze14 Fonti principali di finanziamento dell'assistenza sanitaria Fiscalità generale Assicurazioni sociali (obbligatorie) Finanziamento privato –(partecipazione alla spesa nel contesto di sistemi a finanziamento pubblico ) –assicurazione volontaria –out-of pocket

Scienza delle finanze15 Organizzazione dei sistemi sanitari Tre modelli di sistema sanitario Servizio sanitario nazionale:Servizio sanitario nazionale: paga chi può a favore di chi ha bisogno - diritto alla tutela della salute a tutti - erogazione gratuita o semi-gratuita delle prestazioni Sistema mutualistico:Sistema mutualistico: fondi e casse malattia organizzate per settori produttivi - contributi di malattia - solidarietà all’interno delle casse Assicurazioni private:Assicurazioni private: premi pagati dai sottoscrittori delle polizze, commisurati al rischio - prestazioni commisurate al premio

16 Schema generale di organizzazione di un sistema sanitario Servizi Offerta Terzo pagante Assicurazione privata/ Agenzia governativa Fornitori di servizi sanitari / produttori Pazienti / consumatori Finanziamento della copertura assicurativa Pagamento dei servizi (remunerazione) Stato/ Regolatore Pagamento diretto Domanda Flussi finanziari Flussi di beni e servizi

Scienza delle finanze17 Servizio Sanitario Nazionale Salute come diritto individuale e bene collettivo SSN come servizio pubblico che produce e distribuisce assistenza secondo il criterio del bisogno: universalismo nella copertura dei rischi di malattia gratuità dei servizi sanitari al momento dell’uso allocazione delle risorse basata su scelte politiche pianificazione dei volumi di offerta e domanda distribuzione dei benefici secondo criteri di bisogno e redistribuzione a favore dei più poveri produzione diretta dei servizi da parte dello stato

Scienza delle finanze18 Il finanziamento del SSN Le entrate derivano da imposte locali o del governo centrale Le entrate non sono specificamente destinate all'assistenza sanitaria ma servono a finanziarla data l'esistenza, in generale, di un principio di universalità nell'accesso al servizio –Esse dipendono dall'ampiezza della base imponibile, in relazione ai diversi redditi e ai contribuenti (problema con i cosiddetti settori informali, principalmente nei paesi poveri) –Esse riflettono gli indirizzi politici generali in tema di equità ed efficienza; in generale, sono progressive L'ammontare destinato all'assistenza sanitaria dipende dalle priorità complessive, espresse nel processo di formazione del bilancio Non esiste una forma di controllo esplicito, da parte dei contribuenti, dei comportamenti di spesa

Scienza delle finanze19 Il sistema sanitario italiano Il sistema sanitario italiano si basa su un modello pubblico, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), introdotto dalla riforma del Problemi:  Offerta inadeguata (eccesso di posti letto e personale) distribuita in modo inefficiente sul territorio nazionale;  Difficili rapporti tra lo stato e i fornitori (case farmaceutiche e case di cura convenzionate);  Ruolo cruciale dei medici di base che agiscono al di fuori di qualunque vincolo di bilancio;  Dissociazione tra ruolo di decisione e finanziamento (Stato) e ruolo di spesa (Regione e USL); Debiti sommersi, sprechi nell’uso dei farmaci, inefficienze nell’utilizzo delle strutture.

Scienza delle finanze20 Riforma del sistema ( ) Il modello rimane ispirato ad una logica di programmazione (Piano sanitario Nazionale), senza modifiche sostanziali dal punto di vista del finanziamento; significative novità nei meccanismi incentivanti l’efficienza e la riduzione della spesa: 1. Utilizzo dello strumento dei ticket per sensibilizzare l’utente alla compartecipazione al costo (problemi di selezione); 2. Modifiche nella remunerazione dei medici di base con l’introduzione di una quota variabile “per livelli di spesa programmati” (misura debole); 3. Innovazioni nella struttura delle USL: riduzione del numero e trasformazione in Aziende, con divieto di indebitamento e creazione di un direttore generale manager; 4. Trasformazione degli ospedali maggiori in Aziende ospedaliere autonome, con autonomia gestionale; 5. Modifiche nelle modalità di pagamento dei servizi ospedalieri (Diagnostic related group - DRG); 6. Limitata libertà di scelta all’utente.