“ Storia della carotide “ Dot. Antonio Brambilla Direttore U.O. NEUROLOGIA H. Bolognini A.O. Bolognini Seriate

Ispessimento medio-intimale carotideo L’ultrasonografia carotidea è un valido strumento diagnostico per la ricerca del danno d’organo in soggetti esposti o meno a fattori di rischio cardiovascolari. L’ispessimento medio-intimale carotideo è un marker di arteriosclerosi precoce.

Ispessimento medio - intimale

Dr. C. Miller Fisher and the History of Carotid Artery Disease Stroke 1996; 27: 559-566

La carotide: arteria ignorata Un tempo nelle autopsie, anche in decessi dopo o per ictus, venivano esaminati cuore e cervello ma quasi mai “il collo”. Le stesse norme di polizia mortuaria di fatto scoraggiavano che il collo venisse “profanato”. Anche quando veniva diagnosticata una trombosi carotidea al collo non si ponevano nessi né con l’ictus del paziente stesso né tantomeno con gli eventuali TIA ( allora “vasospasmi” ).

Carotidografia Nel Luglio 1927 Moniz in Portogallo eseguì il primo studio angiografico cerebrale presentato alla “Societè de Neurologie” di Parigi. L’anomala dislocazione dei vasi endocranici fece porre in questo caso la diagnosi di tumore.

Casistiche autoptiche 1905. Chiari a Praga trovò trombi arteriosclerotici carotidei in 7 pazienti su una serie di 400 autopsie; 4 di essi avevano patito embolie cerebrali. 1936: Sjoqvist documentò il primo caso di occlusione dell’arteria carotide interna con angiografia. 1942 Hultquist pubblicò uno studio clinico- patologico di 1400 autopsie con esame completo delle carotide in 400 pazienti con l’incidenza del 3% di trombosi.

Arteriografia anni 50 Eseguita per puntura diretta della carotide al collo e considerata pericolosa anche per i mezzi di contrasto di allora ( Thorotrast ). Più spesso eseguita per diagnosticare altra patologia ( es. neoplasie ). Pazienti con TIA venivano addirittura sottoposti a pneumoencefalografia, sempre per cercare “altro”.

Know how anni 50 “vasospasmo cerebrale” Il 55% degli strokes, non solo dei fenomeni transitori, si pensava fosse dovuto a “vasospasmo” e per detta ragione la simpaticectomia era la procedura di scelta. Veniva postulata similitudine con l’emicrania, patologia in cui si pensava lo spasmo causa dei frequenti ricorrenti disturbi visivi.

Vasospasmo ed emorragia subaracnoidea

Vasospasmo

L’idea Fisher era colpito dalla frequenza e brevità degli episodi di amaurosi fugace e dal fatto che talora essi precedevano uno stroke mentre raramente un paziente dopo uno stroke maggiore perdeva la vista. Aveva pertanto chiesto ai colleghi oculisti di osservare il fondo dell’occhio durante gli episodi ed ai suoi assistenti di seguire detti pazienti.

IL Metodo

Cosa pensava succedesse?

TMB vs Emianopsia

Fundus oculi

Il primo caso 1952 Un lunedì il dottor Fisher, assente durante il fine settimana, rimproverò i suoi medici di non avere disposto l’autopsia in un paziente deceduto dopo un ictus preceduto da amaurosi fugaci che già aveva proposto di denominare, per chiarezza, TMB e di non confondere detto sintomo monoculare con l’emianopsia. Eseguì personalmente l’autopsia presso la camera motuaria e reperì un’arteria carotide chiusa! Umilmente ( sic ) diceva“I was a neuropatholgist at the time” ( Boston ).

Caso storico “speciale” “paziente in trattamento anticoagulante dopo ictus” Paziente con diagnosi di ricorrenti e frequenti episodi di tetraparesi, parestesie periorali, vomito, perdita della visione…( t. basilare ) Somministrati anticoagulanti, phenidione poi eparina, il paziente rimase asintomatico per i sei mesi in trattamento e morì 4 anni dopo per infarto miocardico. Con ironia Fisher concluse la presentazione del caso con il seguente commento: “A case is presented in wich attacks of cerebral vasospasm were clearly prevented by anticoagulant therapy…”.

Uso degli anticoagulanti Nel 1958 pubblicò il primo studio controllato con anticoagulanti nelle malattie cerebrovascolari. 58 differenti pazienti con differenti tipo di TIA: la migliore e soddisfaccente risposta la ebbe nei TIA tipici, non risposta negli strokes.

Anticoagulanti Fu il primo ad augurare studi più numerosi ed accurati al fine di evitare la “catastrofe” dell’ictus. Lui stesso nel 1961 pubblicò uno studio controllato e randomizzato con anticoagulanti: i pazienti in trattamento ebbero in totale 20 attacchi, i controlli ben 570. Profeticamente riportò che gli anticoagulanti non causavano emorragie nelle zone ischemiche e che l’eventuale infarcimento, sei casi, non veniva aggravato ( problema dellatrombolisi ).

Altro Stabilì che un lume residuo di 0,5 mm era la soglia di altissimo rischio. Cercò di capire dalle caratteristiche della placca la sua possibile alta o minore sintomaticità, sottolineando però sempre che la chirurgia era l’opzione più efficace nei casi più gravi ( 40 anni dopo il mondo si mise d’accordo sulla TEA, quantomeno). Nel 1986, con Ojemann, pubblicò una casistica di 141 endoarteriectomie con uno stuudio accuratissimo delle caratteristiche della placca.

Anni 50 - Farmaci Papaveina Anticoagulanti Dipiridamolo ( ma come vasodilatatore ) Acido acetlsalicilico ( ma non come antiaggregante ) Streptochionasi e urochinasi ……………………………………..

Poi le cose cambiarono un po’…. Harrison MJG, Marshall J,Meadows JC, Russell RWR “Effect of Aspirin in amaurosis fugax” Lancet 1971

Aggregazione piastrinica

Acta Neurol, Latinoamer. 1955 Carrea 1955 “Surgical treatment of spontaneous thrombosis of the internal carotid artery in the neck: carotid carotideal anastomosis.” Acta Neurol, Latinoamer. 1955

First successfull endarterectomy ( TEA ) DeBackey 1953 First successfull endarterectomy ( TEA ) La pubblicazione del caso avvenne 22 anni dopo! Il paziente fu operato all’età di 53 anni e morì 19 anni dopo senza recidive cerebrovascolari. Non fu sottoposto ad angiografia preoperatoria “because clinical suspicion of the stenosis was strong” !

“North American Symptomatic Carotid Endarterectomy” Ora? “North American Symptomatic Carotid Endarterectomy” NASCET Beneficial effect in simptomatic patients with high grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med 1991

Oggi: Sala di emodinamica

EcoDoppler

EcocolrDioppler e Transcranico

Angio RM

Angio TC

TEA

TEA carotide

O Stenting carotideo

Meglio qui lo stenting

TEA vs Stenting Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with syntomatic carotid stenosis ( Internaational Carotiod Stenting Study ): an interimm analysis of a randomised controlledv trial. “Carotid endarterectomy should remain the treatment of choice for patiernts suitable for surgery.” Lancet Marzo 2010

Il farmaco c’era già ma non era stato usato bene. Successo di un idea Analogia con l’esperienza GISSI ! del 1986 con streptochinasi nello IMA? Il farmaco c’era già ma non era stato usato bene.

“If I have seen farther, it is by standing on the shoulders of giasnts” Sir Isaac Newton