“le innocenti follie del cuore” Aritmie cardiache “le innocenti follie del cuore”

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE Fase 0: depolarizzazione apertura dei canali Na e inattivazione 1 2 Fasi 1-2-3: ripolarizzazione apertura dei canali del Ca e del K 3 4 Ik Fase 4:riposo. Pompa Na-K per gradiente Nelle cellule PM depolarizzazione lenta diastolica INa ICa Periodo refrattario

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE DEPOLARIZZAZIONE Risposta tutto-nulla la pendenza determina la VELOCITA’ DI CONDUZIONE Corrente rapida del Na e lenta del Ca in entrata Corrente del K in uscita 1 2 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE RIPOLARIZZA-ZIONE RAPIDA PRECOCE iniziale Inattivazione delle correnti Na ( interno) e K ( esterno). 1 2 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE PLATEAU DETERMINA LA DURATA DEL POTENZIALE D’AZIONE Corrente lenta del Ca intrac. 1 2 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE RIPOLARIZ-ZAZIONE rapida Inattivazione delle correnti all’interno e attivazione delle correnti K all’esterno La pendenza determina il PERIODO REFRATTARIO 1 2 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE POTENZIALE DI RIPOSO (DIASTOLE ELETTRICA) K dipendente, pompa Na-K Se c’è DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA DIASTOLICA si ha variazione di AUTOMATICITA’ 1 2 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE 1 2 1 Cellule “FAST RESPONSE” ATRIO / VENTRICOLO / HIS-PURKINJIE 2 Cellule “SLOW RESPONSE” (correnti del Ca determinanti rispetto alle correnti del Na ) NSA / NAV

Le alterazioni delle proprieta’ elettriche che determinano le “ARITMIE” si riconducono a due ampie categorie: ANOMALA CONDUZIONE DELL’IMPULSO RIENTRO: ANATOMICO FUNZIONALE Contribuiscono al rientro: conduzione lenta blocco unidirezionale ANOMALO INIZIO DELL’IMPULSO (AUTOMATISMO ANOMALO): 1 ESALTATA AUTOMATICITA’ 2 ATTIVITA’ TRIGGERATA

MECCANISMO DELLE ARITMIE AUTOMATISMO ANOMALO Aritmie precoci (24-48 h) nell’IMA 20 % delle morti improvvise Da ischemia residua Il substrato scompare alla guarigione dell’IMA Scarso valore prognostico a distanza soglia 4 4

MECCANISMO DELLE ARITMIE TRIGGERED ACTIVITY POST-POTENZIALI (DEPOLARIZZAZIONE) Precoci –fase2-3 - (<Ik), bradicardia,ipoK Tardivi – fase 4- (sovraccarico di Ca) -possono dare origine a rsiposte ripetitive Torsioni di punta RIVA,digitale,TV a a b b

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE AUMENTATO AUTOMATISMO B E S V B E V B E GIUNZIONALI WANDERING PACE MAKER TACH. ATRIALE ECTOPICA E MULTIFOCALE TV

MECCANISMO DELLE ARITMIE RIENTRO Funzionale: due fronti d’onda girano opposti attorno ad area di blocco e si fondono in via comune di rientro (area lenta) TV SOSTENUTA MONOMORFA RIENTRO Funzionale: piccole onde centripete che partono dal “leading circle”e rendono refrattario il centro FIBRILLAZIONEATRIALE

MECCANISMO DELLE ARITMIE RIENTRO 80-90% Anatomico: cicatrici ischemiche o chirurgiche o vie precostituite WPW FLUTTER ATRIALE Gap eccitabile lunghezza d’onda = velocità conduzione X periodo refrattario

MECCANISMO DELLE ARITMIE GAP ECCITABILE AMPIO PARAMETRO:velocità di conduzione PICCOLO PARAMETRO:refrattarietà

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE RIENTRO: FOCUS ATRIALE flutter atriale FOCUS NODALE AV TPSV FOCUS VENTRICOLARE TV

FATTORI DETERMINANTI ISCHEMIA: PARASIMPATICO: SIMPATICO: Sovraccarico di Ca P. d’ Az. Automatismo e rientro SIMPATICO: ICa Automatismo PARASIMPATICO: ATRIO: refrattarietà Rientro (FA,TPSV) VENTRICOLO Protegge dal simpatico

CARDIOVERSIONE ELETTRICA Somministrazione di corrente elettrica continua (DC SHOCK) per depolarizzare tutto il miocardico e consentire al NSA di riprendere il controllo del ritmo

CARDIOVERSIONE ELETTRICA Flusso elettronico (corrente-AMPERE), spinto da una certa forza (potenziale-VOLT) passa attraverso il cuore incontrando una certa resistenza (impedenza - OHM) in un certo tempo. VOLT x AMPERE = WATT WATT x SEC = JOULE

CARDIOVERSIONE ELETTRICA IMPEDENZA: DIPENDE DA: ENERGIA DIMENSIONE ELETTRODI MATERIALE INTERPOSTO (ARIA, MUSCOLI) FASE RESPIRATORIA PRESSIONE SUGLI ELETTRODI DIMENSIONI TORACE (distanza tra gli elettrodi) UOMO : 15-150 ohm (70-80 ohm) NOTA BENE Posizione elettrodi: STERNO-APICALE ANTERO-POSTERIORE numero di - e tempo da-precedenti shock

DEFIBRILLATORE: Strumento che somministra uno shock elettrico controllato per interrompere una aritmia cardiaca DEFIBRILLAZIONESHOCK ELETTRICO DESINCRON. FV/TV senza polso CARDIOVERSIONE: SHOCK ELETTRICO SINCRONIZZATO ALTRE ARITMIE

ALGORITMO PER LA CARDIOVERSIONE ELETTRICA paziente non in arresto 1

ALGORITMO CARDIOVERSIONE 2

ALGORITMO CARDIOVERSIONE 3

ALGORITMO CARDIOVERSIONE 4

SCELTA DELLA ENERGIA DI SCARICA FLUTTER ATRIALE: 50 J (CV 70 % ) o 100 J ( CV 85%) FIBRILLAZIONE ATRIALE: 100 J TPSV : 50 J TV POLIMORFA : 200 J TV MONOMORFA: 100 J

“PERLE ELETTRICHE” PUGNO PRECORDIALE: Energia 30-50 J Efficacia 11-25 % VT Potenzialmente pericoloso CLASSE II b: AC testimoniato,paz senza polso,senza defibrillatore disponibile.

NON CARDIOVERTIRE MAI UNA TACHICARDIA SINUSALE SINTOMATICA: “PERLE ELETTRICHE” NON CARDIOVERTIRE MAI UNA TACHICARDIA SINUSALE SINTOMATICA: Trova e tratta le cause !!

“PERLE ELETTRICHE” Nella cardioversione il QRS deve essere BEN VISIBILE. Se non si ottiene una scarica al comando , può essere che non riconosca la R ( QRS largo). PASSARE A SHOCK DESINCRONIZ.

AGGIORNAMENTI: DEFIBRILLATORI ATTUALI La maggior parte dei defibrillatori in uso fino ad ora utilizzano onde monofasiche (dirette in una direzione) Sinusoidale-smorzata ,graduale ritorno a 0 - (a) Troncata-trapezoidale (esponenziale), istantaneo ritorno a 0 - (b) durata: 5 - 20 msec (utile solo fino a 10 msec) EFFETTO: creazione di ampio “BUCO” elettrico sulla membrana- Ingresso di Ca e K Riparazione in 5-10 min (b) (a)

AGGIORNAMENTI: DEFIBRILLATORI BIFASICI I defibrillatori bifasici utilizzano onde con fase iniziale positiva e una terminale negativa a-sinusoidale-smorzata b-troncata-trapezoidale (esponenziale) Durata complessiva 10 msec (6+4) Minore energia richiesta a parità di risultati Minor danno miocardico I defibrillatori bifasici utilizzano onde con fase iniziale positiva e una terminale negativa a-sinusoidale-smorzata b-troncata-trapezoidale (esponenziale) Durata complessiva 10 msec (6+4) Minore energia richiesta a parità di risultati Minor danno miocardico (b) (a) c o r r e n t e tempo

DEFIBRILLATORI CON COMPENSO ALL’IMPEDENZA Alcuni defibrillatori bifasici utilizzano sistemi con “COMPENSO ALL’ IMPEDENZA” Adattano l’energia erogata all’impedenza registrata Onda “RETTILINEA CON ADATTAMENTO ALL’IMPEDENZA” Bassa impedenza Alta impedenza

ALGORITMO FV/TV SENZA POLSO 1

ALGORITMO FV/TV SENZA POLSO 2

ALGORITMO FV/TV SENZA POLSO 3