2 Medicina di Comunità Aspetti culturali UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità 2 Medicina di Comunità Aspetti culturali CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2014-2015

1. Salute multidimensionale (definizione WHO) Condizione legata a 4 componenti Fattori personali Funzioni e strutture Età, sesso, classe sociale, esperienze di vita, aspetti psicologici, affettivi, comportamentali/ Funzioni fisiologiche e Strutture del corpo (comprese funzioni e strutture mentali) Attività e partecipazione Fattori ambientali Esecuzione di attività, compiti, azioni (della vita quotidiana, scolastiche, lavorative, sociali) Aspetti dell’ambiente di vita (abitazione, nucleo familiare, lavoro, reddito)

2. Paziente complesso 3. Complessità ambientale 1. Complessità sanitaria il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al reddito, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, non ha ancora accesso a servizi, presidi, ausili e facilitazioni economiche il paziente presenta una patologia fisica o mentale grave o è affetto da polipatologia Paziente complesso 2. Complessità assistenziale il paziente non è autonomo nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica, sociale…) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici Spesso le complessità coesistono ed il paziente viene chiamato “paziente fragile”/

3. Binomio Paziente-Famiglia Rapporto inscindibile affettivo e sociale bidirezionale fra Paziente e Famiglia Gli operatori devono sempre tenere conto dell’ impatto emotivo, sociale ed economico che la malattia ha sulla intera famiglia ed in particolare sul Caregiver Paziente Salute di F/C Malattia del P Supporto di F/C Bisogni del P Gli operatori devono sempre coinvolgere la famiglia ed in particolare il Caregiver nella assistenza, garantire formazione (Educazione Terapeutica) e supporto dei servizi/ Famiglia Caregiver

4. Caregiver del Paziente Donatore (giver) di assistenza (care) Persona che si prende cura di un paziente che necessita di aiuto Caregiver organizzativo: persona che si cura degli aspetti organizzativi ed economici Caregiver operativo: persona che fornisce prestazioni di aiuto Le due figure possono coincidere in una unica persona (spesso familiare) Più persone possono rivestire i ruoli Caregiver informale: familiare, parente, amico che, in forma gratuita, si prende cura di un paziente Caregiver formale assistente domiciliare privato: persona retribuita dalla famiglia caregiver istituzionale: professionista sanitario, sociale amministratore di sostegno Figura giuridica della L 6/2004 a tutela del soggetto la cui capacità di agire risulti limitata o compromessa. E’ nominato dal Giudice Tutelare per compiti amministrativo-economici e di salute (consenso informato alle cure). Può essere un familiare /

5. Centralità di Paziente e Famiglia Vision etica di paziente e famiglia 1. Rilevazione dei Bisogni di salute 2. Offerta di interventi Interventi appropriati ai bisogni, continui nel tempo e fra setting assistenziali, coordinati e con partecipazione di paziente e famiglia Paziente Famiglia Bisogni multidimensionali 3. Valutazione di Risultati ed Esiti Risultato di Servizio: effetti organizzativi e gestionali (presa in carico) Esito di Salute: effetti su su salute, autonomia, qualità di vita del paziente/

6. Team multiprofessionale-interdisciplinare E’ l’insieme delle professioni mediche, sanitarie, sociali allargata ad operatori informali (famiglia, personale retribuito, 3° settore) che in modo integrato e coordinato risponde ai bisogni multidimensionali di salute dei pazienti complessi richiedenti contemporaneamente prestazioni diverse MS MMG OSS Inf. Un Team non è una sommatoria di professionisti, ma è una unità funzionale che ha precise caratteristiche:/

Tipi di Team Criterio: compiti professionali Team organizzativo: es. Team di Distretto (es. Team che organizza ADI), Team valutativo: es. UVM Team operativo: es. Team operativo ADI, Team dei Percorsi DTA (malattie cardiovascolari, respiratorie, neurologiche, psichiatriche…), Team di UO chirurgiche Criterio: temporo-spaziale Team reale: insieme di operatori che in uno stesso contesto spazio-temporale valutano il paziente (es. UVM) erogano assistenza ad un paziente (es. UO chirurgica) Team virtuale: insieme di operatori che in momenti diversi: valutano il paziente (es. Team ADI) erogano assistenza ad un paziente (es. Team ADI) intervengono nel passaggio del paziente da un setting all’altro (es. Team DOP), senza incontrarsi necessariamente al letto del paziente, ma realizzando un approccio integrato attraverso l’utilizzo di metodi e strumenti comuni (valutazione, registrazione dati…) e la identificazione di un coordinatore/

Mission e Vision del Team Scopo (mission) Realizzare un approccio integrato e unitario al paziente complesso attraverso il coordinamento delle prestazioni erogate dai singoli professionisti Vision (principi) Linguaggio comune: i professionisti devono comunicare fra loro usando termini comuni in riferimento ai bisogni di salute (es. linguaggio ICF) Metodi e strumenti condivisi: i professionisti devono usare il metodo della valutazione multidimensionale, della registrazione dei dati su documento condiviso (es.Check-list ICF) e della stesura di un Piano di cura e assistenza condiviso (es. Scheda PAI) Coordinamento degli interventi: deve essere nominato un Coordinatore di Team (operatore del Team identificato sulla base della complessità del paziente, del carico prevalente e di maturata competenza ed esperienza) Relazioni interpersonali: i professionisti devono sapere relazionarsi fra loro e con pazienti e famiglie adottando i principi della comunicazione (ascoltare, parlare), della fiducia, del reciproco aiuto, del rispetto di opinioni diverse/

Attività nel Team Attività individuali Attività di Team Mediche Nursing infermieristico Nursing tutelare Riabilitazione e riattivazione funzionale Altro…. Educazione terapeutica Supporto psicologico Attività di Team Assessment della salute multidimensionale (strumento comune: Check-list ICF) Definizione del PAI (strumento comune: Scheda PAI) Verifica periodica di appropriatezza del PAI/

Metodi e strumenti del Team Metodi e strumenti delle attività individuali Ogni professionista rileva i bisogni che attengono al proprio specifico professionale (con i propri metodi e strumenti) ma con «linguaggio comune (ICF)», li quantifica secondo le proprie scale e con «scala di gravità ICF» Eroga interventi di cura, assistenza, educazione terapeutica che attengono al «proprio specifico professionale» Metodi e strumenti delle attività in Team I professionisti in Team definiscono il PAI partendo dalla rilevazione dei bisogni multidimensionali (Scheda PAI)/

Aspetti relazionali nel Team Interprofessionali Prerequisiti: Linguaggio comune (ICF) Fiducia nelle reciproche competenze Rispetto di opinioni diverse Spirito di collaborazione Coscienza dei limiti del proprio lavoro se fatto isolatamente Con paziente e famiglia Prerequisiti: Conoscere la Famiglia (Caregiver) Informare la Famiglia Ascoltare i bisogni del Caregiver Responsabilizzare il Caregiver Concordare il self-care Formare al self-care (educazione terapeutica) Attribuire empowerment (autonomia operativa + autonomia decisionale) Creare alleanza terapeutica/

Coordinamento di un Team multiprofessionale Processo che mette in relazione fra loro le attività espletate da professionisti diversi per obiettivi comuni Coordinatore: Operatore del Team, di volta in volta scelto sulla base della tipologia del paziente e delle competenze possedute/

7. Continuità di cura e assistenza Residenza,Hospice Continuità fra «assistenza in fase acuta e fase post acuta» (ospedale e servizi territoriali) ADI Ospedale Continuità temporale nella «long term care» (assistenza domiciliare, residenziale) ADI ADI Continuità temporale nelle «patologie croniche», nello stesso setting (ambulatorio) o in setting diversi (ospedale per riacutizzazioni), centri di riabilitazione…../ Assist. Residenziale Assist. Ambulatoriale