 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO

AGENDA BANDIERINE ROSSE Dolore addominale Dolore addominale Dolore osteoarticolare Dolore osteoarticolare Dolore al rachide Dolore al rachide Dolore toracico Dolore toracico Dolore cardiogeno Dolore cardiogeno Cefalea Cefalea

BANDIERINE ROSSE

DOLORE ADDOMINALE Vomito, Risveglio notturno, Dolore lateralizzato, Sintomi urinari Disturbi dell’alvo (MICI, celiachia) Febbre (polmonite, IVU, MICI ) Febbre ricorrente : (FMF, iperIgD) Scarsa crescita (celiachia-MICI) Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...) Dolori articolari-artrite (MICI) Lesioni cutanee (Schoenlein –Henoch) Dispnea (polmonite-miocardite ) Sangue e muco nelle feci (MICI) Disturbo vigilanza: invaginazione Ascessi perianali: (MICI) Sincope-convulsioni: miocardite Derivazione ventricolo-peritoneale: ascesso addominale

Dolore addominale-acuto Bandierine rosse chirurgiche per età Neonato con vomito: volvolo (malrotazione) Lattante: torsione testicolo 1-3: invaginazione (ma anche neuroblastoma-Wilms), invaginazione oltre 4 anni = linfoma 2-10: appendicite (sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite, l’omento piccolo copre poco) Adolescente: torsione testicolo, ematometra, ematocolpo, A tutte le età seppur rari: Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito, dolore lateralizzato, acuto)

Dolore Osteoarticolare Febbre (osteomielite, osteoartrite TBC, Tumori in caso di sintomi sistemici, Artrite) Caratteristiche: ritmo circadiano, persistenza, localizzazione ossea vs. osteoarticolare, miglioramento con FANS Sede (rachide, anca) Zoppia o rifiuto a camminare < 3 aa Età (sotto i 4 anni) Obiettività locale

Dolore al rachide Se acuto e febbre: ricoverare sempre Spondilodiscite- spondilite fino a prova contraria Se subacuto e clinicamente rilevante alto indice di sospetto: indici di flogosi, Mantoux, emocromo, Rx, HLA (B27) e considerare RMN e (Spondilite anchilosante). Se ad insorgenza torpida pensa a Osteocondrite, spondilolisi, spondilolistesi (segno di Panizon : flessione dorsale su gamba sola a braccia estese con mani incrociate dietro la schiena)

Rachialgia e bandierine rosse Dolore persistente Età inferiore a 4 anni Febbre Stipsi severa Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi Entesopatia o disturbi dell’alvo ROT difficilmente elicitabili Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi

Pensa al tumore se: un decalogo 1. dolore “osseo” più che articolare 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai ) 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla pressione 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia dolorosa (importante) 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia, ecchimosi, ematomi 7. risposta all’aspirina 8. osteomielite atipica che non guarisce come atteso 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente che non risolvono (“trauma rivelatore”) 10. esami alterati all’esordio: emocromo, piastrine bassi, VES alta

Dolore toracico Evenienza frequente Banale nel 95% dei casi Di regola “di parete” o psicogeno, difficilmente una patologia d’organo è asintomatica Dolore cardiogeno: estremamente raro è di regola prodotto-esacerbato da sforzo, si accompagna a malessere generale Febbre e astenia; Peggioramento con atti del respiro (PNX, patologia pleuro-polmonare, frattura costale). Polipnea, tachicardia, sudorazione, riduzione distrettuale del murmure; Aritmia, soffi, sfregamento; Dolore alla spalla in trauma addominale; Anamnesi positiva per collagenopatia (LES, dermatomiosite), anemia falciforme, fibrosi cistica, pregresso tumore (metastasi), osteopenia

Dolore cardiogeno Quasi sempre associato a stenosi valvolare aortica o polmonare (stenosi subaortica ipertrofica idiopatica) Pericardite Miocardite (dolore addominale 60%, sincopi/ convulsione 40 %, dispnea 35%, aritmie 30%, epatomegalia, soffio 25% )

Cefalea Bandierine rosse (età, risveglio notturno, vomito, componente posturale…) Familiarità Ipertensione (misurare sempre) Assunzione farmaci Durata storia (storia recente ingravescente versus lunga durata) Disturbi del tono dell’umore, della sfera emotiva (frequenti in cefalea tensiva)

DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA’ PEDIATRICA

CEFALEA e TSNC: caratteristiche cliniche 1. Localizzata più frequentemente in sede frontale o occipitale 2.Sveglia il bambino di notte, presente al risveglio con miglioramento in stazione eretta 3.Tendenza al costante peggioramento come intensità e frequenza 4.Peggiorata da manovra di Valsalva 5.Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50 %),alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche (44 %), disturbi dell’equilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %) 6.Nel % alla diagnosi alterazioni dell’esame obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%) 7.Misura SEMPRE la pressione arteriosa

Insorgenza recente, improvvisa e violenta Peggioramento in breve tempo Cambiamento del normale pattern cefalalgico Shunt VP Risvegli notturni causati dalla cefalea Associazione con vomito a getto, malessere generale e febbre Cefalea unilaterale fissa Insorgenza dopo sforzi fisici Fattori di rischio per cefalee pericolose

Anamnesi familiare positiva per: Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili) Malattie ematologiche (difetti coagulazione ecc.) Anamnesi personale positiva per: Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, ecc.) Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dell’ATM ecc.) Fattori di rischio per cefalee secondarie

CEFALEA quando la RMN? 1. Se caratteristiche “di allarme”. 2. Se alterazioni associate dell’ esame obiettivo neurologico. 3. Presenza di altri sintomi neurologici. 4. Associazione con bassa statura, rallentamento della crescita,diabete insipido. 5. Età inferiore ai 3 anni. 6. NF1 o pregressa radioterapia craniale (LLA).