Remember the distinction between malignant and benign pain? Well, forget it Turk D, Clin J Pain, 2002

The comparative safety of analgesics in older adults with arthritis Solomon DH, Arch Intern Med Dec 13;170(22):

PRINCIPI NELL’UTILIZZO DEI FARMACI OPPIOIDI NEL DOLORE CRONICO 1. Analgesico e dosi adeguati 2.Usare la via più razionale 3. Somministrare ad orari fissi 4. Tenere presente la Scala OMS 5. Trattamento (e profilassi) degli effetti collaterali 6. Trattamento adeguato dell’insonnia 7. Usare i farmaci adiuvanti 8. Monitorare regolarmente 9. Non usare agonisti puri associati ad agonisti parziali 10. Per dolori intensi, oppioidi forti in ogni momento della storia naturale

Regole “basiche” nell’utilizzo di oppioidi Ragionare i termini di “Dosaggio Equivalente di Morfina Orale” Pazienti naive da oppioidi iniziano con un primo dosaggio intorno a 30 mg di DEMO Pazienti già in trattamento con oppioidi deboli è probabile debbano essere trattati con una dose iniziale di oppioidi forti intorno a 60 mg di DEMO Titolazione? Primo cerotto di Transdermico? La rotazione dell’oppioide e/o il cambio di via rappresentano due momenti critici La dose al bisogno è circa un quinto di quella delle 24 ore

Con cosa si inizia? Per pazienti con dolore lieve-moderato o non controllato da paracetamolo o FANS dati regolarmente (per os) si aggiunge un farmaco del II gradino (codeina o tramadolo) dati a dose appropriate per os In alternativa, si possono usare basse dosi (30 mg DEMO) di un farmaco del III gradino (morfina o ossicodone) 10 mg ore morfina orale 5 mg ore ossicodone orale 12.5 mcg/ora ogni 72 ore fentanile transdermico

Quale oppioide forte usare per primo? Morfina, ossicodone, e idromorfone orali hanno efficacia e tossicità sovrapponibili e non vi sono motivi per indicare uno o l’altro. Il Metadone è più difficile da maneggiare. Gli oppioidi transdermici sembra diano meno stipsi e sono preferiti dai pazienti, ma le caratteristiche farmacocinetiche e dinamiche possono essere visti come un ostacolo a consoderarli oppioidi forti di prima linea.

Ruolo degli oppioidi transdermici? Sono utili alternative agli oppioidi orali. Certamente di prima linea nei pazienti impossibilitati a deglutire.

Trends in prescription of morphine, fentanyl TTS, buprenorphine and oxycodone between 2000 and September, Bandieri E et al. Ann Oncol 2009;20: © The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please

E la titolazione? Non è più considerata “obbligatoria”. I dati consentono di iniziare o con formulazioni di morfina a rilascio immediato o con formulazioni di morfina a rilascio ritardato. Entrambe le modalità dovrebbero essere accompagnate da morfina a rilascio immediato o similare per l’utilizzo “al bisogno”.

Il farmaco “al bisogno” Può essere stesso oppioide di base o un oppioide diverso Per morfina a immediato rilascio: 1/5 (20%) della DEMO nelle 24 ore Per le varie formulazioni di Rapid Onset Opioid (ROO) = fentanili, sempre da titolare (lavori recenti…)

2° Step: Trattamento mirato del BTcP Bennett et al. Pharm Ther 2005;25: Portenoy et al. Pain 1990;41: Tempo Farmaco ATC Farmaco ideale per il BTcP

Passaggi successivi La rotazione dell’oppioide Il cambio di via L’associazione di due oppioidi forti I farmaci “impegnativi”: metadone, ketamina, lidocaina

15 Tabella Conversione Oppioidi CodTramBTDSFTTSOxIMo OS ATC MetMo sc Mo ev Mo pd/sa Mo OS Prn Mo sc/ev FBT / / /

Quali vie alternative? La sottocutanea La venosa La spinale in casi selezionati

DIVISIONE DEGLI ADIUVANTI IN BASE ALL’EFFETTO EFFETTO ANALGESICO DIRETTO AZIONE CONTRASTANTE GLI EFFETTI COLLATERALI EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO antidepressiviantiemetici antinfiammatori/antiedemigeni anticonvulsivantilassativiantispastici anestetici localistimolanti la minzioneantisecretori corticosteroidipsicostimolantiantitussigeni bifosfonatimiorilassanti inibitori recettori NMDAansiolitici baclofenantidepressivi clonidinaantibiotici adenosinaantiacidi antistaminici neurolettici progestinici

E per la componente neuropatica? Finora dati certi per amitriptilina e gabapentin La combinazione di un oppioide con questi farmaci è a rischio di causare più eventi avversi a livello del SNC a meno che non sia effettuata una attenta titolazione di entrambi i farmaci

Evidence-based standards for cancer pain management (Dy SM, J Clin Oncol 2008; 26: ) Screening per la presenza o assenza e intensità del dolore Valutazione verosimile etiologia e deficit funzionali Trattamento: formazione, oppioidi al bisogno, profilassi intestinale, continuità degli oppioidi attraverso i diversi assetti assistenziali Appropriato follow-up

Grazie per l’attenzione

Eventuali aggiuntive

Caratteristiche maggiori che definiscono il dolore OrigineIntensitàDurata Nocicettivo meccanico strutturale LieveAcuto Nocicettivo meccanico infiammatorio ModeratoPersistente NeuropaticoSeveroCronico

Barriere istituzionali (ministeriali, regionali, locali) Barriere di pazienti e familiari Barriere professionali Peculiarità patogenetica Variabilità individuale Motivi per un ridotto controllo del dolore

Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review (Chow E, J Clin Oncol 2007; 25: ) SFs vs MFs. 16 RCT su pazienti OR dolore: SF 58%, MF 59% CR dolore: SF 23%, MF 24% Trend a sfavore di SF per fratture patologiche (p=.75) e compressione corda spinale (p=.13) Probabilità di necessità di ritrattamento: 2.5 volte in SF (95% IC, ) (p<.00001)