Corso di Biochimica clinica Prof. Giuseppe Castaldo, a.a Valutazione di laboratorio della coagulazione

Valutazione di laboratorio dell’emostasi (piastrine) - Tempo di emorragia - Conta piastrinica (strumentale) - Osservazione dello striscio - Aggregazione piastrinica (trombastenia di Glanzman, Bernard-Soulier, etc.) - Analisi molecolare

Alterazioni funzionali piastriniche -Trombastenia di Glanzmann: deficit delle glicoproteine Iib e IIIa -Sindrome di Bernard Soulier: deficit della glicoproteina I -Aspirin-like defect: difetto della cicloossigenasi; assenza della seconda onda con ADP e adrenalina -Malattia dello storage pool: alterazioni dell’aggregazione con ADP, adrenalina e collageno -Sindrome di Wiskott-Aldrich: piastrinopenia e ridotta aggregazione con ADP, collageno e adrenalina

APTTPT

Coagulation factors and disorders

Alcuni fattori della coagulazione vanno incontro a maturazione post traduzionale (carbossilazione)

APTTPT Eparina

Valutazione di laboratorio dell’emostasi (coagulazione) - Tempo di protrombina (PT, Quick): espresso come tempo, attività, INR Via estrinseca (contenente il F VII che ha l’emivita più bassa: ridotta protidosintesi) Saggia i fattori K dipendenti (deficit vit. K) - Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) Via intrinseca (contenente i fattori responsabili di emofilia)

Emofilia A ed Emofilia B Fattore VIII Fattore IX  L’Emofilia è una malattia di tipo recessivo legata al cromosoma X  L’Emofilia A dipende dal deficit del Fattore VIII, mentre l’Emofilia B dipende dal deficit del Fattore IX

Interaction between FVIII and FIX

Endogenous factors Novel chromosome X mutations Low reproductive fitness of Haemophilic Patients HA:1 : male births HB:1 : male births

Haemophilia A and B Incidence: 1:5.000 male births1: male births Inheritance: X-linked, recessiveX-linked, recessive Gene: 186 kb - 26 exons34 kb - 8 exons Mutations: more than 1000 mutations so far HAHB

Haemophilia A (HA) phenotypes 50%< 1%Severe 10%1-5%Moderate 40%5-30%Mild Frequency FVIII activity Phenotype %Carrier

obligate carrier possible carrier

Diagnosi prenatale Pre-fecondazione biopsia del corpo polare Pre-impianto biopsia del blastomero Post-impianto analisi delle cellule fetali nel sangue materno villocentesi amniocentesi

XII a XII Surface Intrinsic Pathway IX a IX Ca 2+, PL X X Xa X X VII a Extrinsic Pathway VII III Vascular injury HMK XI a XI Ca 2+ IIa II Ca 2+, PL VIIIa VIII VVa XIII XIII a Hard Clot Fibrinogen Soft Clot PC PS PC PS ViVIIIi AT III

Primi anni ’80: inizia la sistematizzazione nosografica delle condizioni genetiche associate ad una predisposizione alla trombosi. Egeberg O. “Inherited antithrombin deficiency causing thrombofilia” Thromb Diath Haemorrh, 1965 Famiglia norvegese con deficit di ATIII responsabile di trombosi ricorrenti Trombofilia: qualsiasi condizione di predisposizione ad eventi trombotici arteriosi o venosi, a carattere sia ereditario che acquisito.

A) DEFICIT DI INIBITORI DELL’EMOSTASI B) RESISTENZA AGLI INIBITORI DELL’EMOSTASI C) AUMENTATA ATTIVITÀ DEI FATTORI DELL’EMOSTASI D) RIDOTTA FIBRINOLISI E) DANNO ALLA PARETE VASCOLARE TROMBOFILIE…. PERCHÈ?

Trombofilia: fattori predisponenti ereditari A) DEFICIT DI INIBITORI DELL’EMOSTASI Deficit di Proteina C anticoagulante Deficit di Proteina S anticoagulante Deficit di Antitrombina III

TROMBINATM PC PCaPS AT III FVa FVIIIa Piastrine Fibrinogeno Fibrina

Proteina C Cromosoma 2, Regione q13-q14 40 kilobasi, 11 Esoni 335 mutazioni identificate Autosomica dominante Incidenza: 1: :500 (spesso asintomatica)

Mutazioni del gene PROC

Proteina S Cromosoma 3; Regione p11-q kilobasi; 11 Esoni 157 mutazioni identificate Autosomica dominante

Gene ATIII Cromosoma: 1, regione: q23-q Esoni, 13 kilobasi 127 mutazioni Autosomica dominante (solo eterozigoti) Incidenza: 1: :5000

Trombofilia: fattori predisponenti ereditari B) RESISTENZA AGLI INIBITORI DELL’EMOSTASI Resistenza alla Proteina C attivata (95% Fattore V di Leiden)

TROMBINATM PCaPS FVa FVIIIa Fibrinogeno Fibrina

FATTORE V attivo R506 Ca 2+ Catena pesante Catena leggera PCaPS FATTORE V inattivo

FATTORE Va Leiden R506 Ca 2+ RESISTENZA ALLA PCa AUMENTO DEL RISCHIO TROMBOTICO Catena pesante Catena leggera PCaPS Q506

Trasmissione autosomica dominante Confinata alla razza Caucasica Il 5% dei soggetti adulti italiani mostra resistenza alla PCa Il 40-65% di pazienti con trombosi venosa presenta il difetto Gli eterozigoti hanno un rischio di sviluppare trombosi venosa di 5-10 volte > rispetto ai non portatori Gli omozigoti hanno un aumento del rischio di volte SINDROME DI LEIDEN

Trombofilia: fattori predisponenti ereditari C) AUMENTATA ATTIVITÀ DEI FATTORI DELL’EMOSTASI Mutazione A della Protrombina Mutazione del  -Fibrinogeno Mutazione R553Q del Fattore VII Mutazione V34L del Fattore XIII

FATTORE II (Protrombina) mRNA 5’UTRCODING REGION3’UTR …AAGTGACTCTCAGCR.. R = A o G

Trombofilia: fattori predisponenti ereditari D) RIDOTTA FIBRINOLISI PAI-1 (4G/5G)

FIBRINOLISI PLASMINOGENO FIBRINOGENOFIBRINA FRAMMENTI DI FIBRINA PLASMINA tPA uPA PAI 1 4G/4G PAI 1 5G/5G

Trombofilia: fattori predisponenti ereditari E) DANNO ALLA PARETE VASCOLARE Iperomocisteinemia (omozigosi per C667  T MTHFR)

Ciclo dei Folati e della Metionina

Alterata reattività endoteliale agli stimoli vasomotori Aumentata espressione del Fattore III da parte dei monociti Ridotta sensibilità del FVa alla proteolisi della PCa Aumento della Trombinemia IPEROMOCISTEINEMIA

NO RISK< 7 mmol/L MODERATE RISK9-14 mmol/L HIGH RISK> 14 mmol/L LOW RISK7-9 mmol/L OMOCISTEINA PLASMATICA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE

INTERAZIONE TRA GENI E RISCHIO Interazione intragenica : doppio difetto dello stesso gene (es. Omozigosi per Fattore V di Leiden). Rischio di TEV 10x rispetto agli eterozigoti. Interazione intergenica : difetti genetici combinati (es. FV Leiden + deficit anticoagulanti naturali). Rischio TEV 10x rispetto ai soggetti sani.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (LES, connettiviti; primaria 50% dei casi) Gravidanza e puerperio Uso di estroprogestinici Carenza marziale Stati infettivi o infiammatori cronici Neoplasie Malattie linfoproliferative Disidratazione Immobilizzazione Fumo Interventi chirurgici Trombofilia: fattori predisponenti acquisiti

LE TROMBOFILIE: FORME CLINICHE Neurologiche Cardiologiche Respiratorie Ginecologiche

Ipertensione intracranica idiopatica e Cefalea Cronica Quotidiana (CDH) Il 9,6 % di una popolazione di soggetti con Cefalea Cronica Quotidiana ha immagini in AngioRM venosa compatibili con una trombosi venosa cerebrale e una pressione liquorale aumentata.

TROMBOFILIE E CEFALEA CON AURA

Mutazione nel promotore del Fibrinogeno PAI-1 (4G/4G) Mutazioni nel gene del FXIII PARAMETRI GENETICI PREDISPONENTI AD ABORTI RICORRENTI

Trombofilie e fecondazione assistita