LE NUOVE FRONTIERE DELLA PSICHIATRIA FORENSE TORINO, 8 MARZO 2016 di UGO FORNARI Neuro psichiatra e medico legale già Professore ordinario di Psicopatologia Forense Università degli Studi di Torino ugofornari@alice.it

GLI SNODI PROBLEMATICI IN AMBITO PSICHIATRICO FORENSE Gli snodi cruciali di ogni accertamento in materia psichiatrico forense sull’autore di reato sono: Il modello diagnostico clinico La nozione di infermità mentale La valutazione del vizio di mente L’accertamento della pericolosità sociale

È DA PREMETTERE CHE   Non esiste un approccio diagnostico unico, ottimale, codificabile e codificato, ma è sempre indispensabile che sia stata prioritariamente costruita una relazione significativa che rappresenta l’essenziale categoria conoscitiva in cui collocare i dati clinici e quelli ricavati dai protocolli o dalle indagini strumentali (interviste, questionari, test mentali e di valutazione neuropsicologica e quant’altro l’intervistatore voglia utilizzare), confermandone o disconfermandone validità e significato.

UN APPROCCIO CLINICO INTEGRATO (la diagnosi clinica) Essa è il risultato dell’integrazione de 1. il modello categoriale (la categoria alfa numerica, la diagnosi descrittiva, nosografica in cui collocare convenzionalmente il paziente) 2. con quello psicopatologico (i disturbi psicopatologici contenuti nella categoria diagnosticata e qualificanti la stessa)

(Segue) 3. e quello funzionale (attraverso quali modalità le tematiche psicopatologiche individuate hanno inciso in maniera significativa sul funzionamento dei meccanismi intellettivi e volitivi del soggetto in osservazione, modellandone il comportamento agito o subito). Questi tre modelli, a loro volta, possono essere arricchiti con aspetti biologici, sociali e culturali. Il tutto consente una lettura integrata del comportamento umano, comunque esso si declini nella realtà (normale, patologica, criminale).

VERSO UN NUOVO MODELLO CLINICO FORENSE Esso è il prodotto di un processo costruttivo che prevede l’integrazione dei modelli nosografico, psicopatologico e funzionale e si articola attraverso diversi passaggi che includono strategie relazionali, ricostruzioni di storie di vita, tecniche di intervista, ricorso a test mentali e ad altri mezzi di indagine. In particolare, neuroscienze, neuropsicologia e genetica molecolare devono essere valutate nell’ambito di un discorso clinico che prenda in considerazione l’intera persona, nella sua storia di vita irripetibile e non riproducibile in laboratorio.

USO, NON POSSESSO: UNA QUESTIONE DI METODO Alla base di ogni ragionamento forense che sia frutto di un sapere clinico integrato si trova non il possesso, bensì l’uso che si può fare e già si fa dei mezzi di sussidio diagnostico (test mentali, esami strumentali e di laboratorio, dati neuro scientifici, genetici, statistici e via dicendo). In questo procedimento, la clinica resta sovrana con un’attrezzatura mentale sua propria, come restano sovrani i vincoli deontologici e procedurali (codici deontologici e artt. 226 c.p.p. e 193 c.p.c.).

(segue) Mai nessuna prova, per quanto scientifica essa sia, conferisce tale caratteristica a un elaborato psico forense, quanto il rigore metodologico (che etimologicamente deriva da meta-hodòs e significa “la strada che si percorre”) con cui il perito/consulente giunge a certe considerazioni cliniche e valutazioni forensi in ambito sia penale sia civile.

IL SIGNIFICATO FUNZIONALE DI INFERMITÀ DI MENTE e IL NESSO DI CAUSALITÀ «Valore di malattia», o, meglio, «significato di infermità» deve essere riconosciuto solo a quei reati e a quegli agiti che equivalgono a un sintomo psicopatologico proprio di disturbi dello spettro psicotico o depressivi maggiori o disturbi gravi della personalità (Cass., S. U. Pen., 9163/2005), eventualmente in comorbidità e scompensati sul piano funzionale per l’intervento di fattori stressanti (il “quid novi” o il “quid pluris”).

REATO DI… E REATO IN…. Fondamentale è stabilire una correlazione significativa tra funzionamento mentale patologico e reato commesso (il c.d. nesso eziologico). In difetto o in assenza di detto rapporto, anche il malato di mente può essere ritenuto imputabile e competente, dal momento che il suo funzionamento mentale sia pur patologico non si correla con il comportamento oggetto di indagine giudiziaria e si colloca in spazi convenzionali di «libertà», «autonomia» e «capacità».

LA VALUTAZIONE FORENSE Ecco allora che l’attenzione del perito/consulente deve essere concentrata non solo sull’inquadramento diagnostico del periziando (= che cosa ha), ma deve tenere conto del suo bagaglio culturale e nozionistico, delle caratteristiche della relazione e del contesto in cui è avvenuto il fatto e dell’eventuale compromissione psicopatologica del suo funzionamento mentale (organizzazione cognitiva, assetto affettivo-relazionale, gestione delle emozioni) riferita all’evento giuridicamente rilevante, agito o subito, in ambito penale o civile (= chi è). SOTTO QUESTO PROFILO,

LA PSICOPATOLOGIA FORENSE CERCA DI - stabilire l’incidenza del o dei disturbi psicopatologici individuati sul funzionamento globale e settoriale della persona oggetto di indagine peritale - esplorare il rapporto tra disturbo psicopatologico, funzionamento mentale e atto (agito o subito) avente rilevanza in ambito sia penale, sia civile (c.d. «nesso causale») - individuatane l’esistenza, quantificarne l’incidenza sotto forma di vizio di mente (totale o parziale) o di altri stati di incapacità - definire con criteri clinici l’eventuale pericolosità sociale psichiatrica, graduandola in elevata e attenuata - indicare eventuali «misure terapeutiche» da adottare.

A QUESTO PROPOSITO  - Valore di malattia e malattia mentale non sono due concetti intercambiabili; L’uno comporta la valutazione di un agito, l’altro la necessità di un intervento terapeutico; L’uno appartiene al linguaggio della psichiatria forense, l’altro a quello della psichiatria clinica; - Un agito violento può essere sintomatico di un disturbo mentale in atto o accompagnarsi a funzionamenti che nulla hanno a che fare con una disturbo mentale.

In tutti i casi in cui venga disposta un accertamento peritale, è fondamentale far precedere allo stesso un’informazione completa sui diritti e doveri reciproci nell’ambito dei lavori peritali e ottenere da parte del periziando il consenso informato che deve essere sottoscritto da entrambe le parti ed eventualmente sottoposto a verifica periodica per situazioni specifiche. Inoltre è importante che il periziando svincoli per iscritto gli operatori sanitari e i medici che l’hanno avuto o l’hanno tuttora in cura dal segreto professionale.

Lettura degli atti  verità processuale. IL METODO Incarico, generalità del perito/consulente, i quesiti e il diario delle operazioni peritali. Formalizzazione del consenso informato (diritti e doveri del periziando nell’ambito dei lavori peritali) e svincolo per iscritto dal segreto professionale per curanti e altri operatori Lettura degli atti  verità processuale. Acquisizione documentazione clinica: certificati, cartelle cliniche, percorsi di cura. La storia di vita del periziando: anamnesi familiare e personale. Esame internistico e neurologico, se necessario.

IL METODO (continuazione)  Esame obiettivo psichico: rigorosa descrizione delle singole funzioni mentali e delle loro alterazioni funzionali; non interpretazioni e valutazioni. Esami di laboratorio e strumentali: complementari, come mezzi di sussidio diagnostico. Indagini di sussidio psicodiagnostico: non alla presenza di più consulenti. Inquadramento clinico  verità clinica: - attenzione al riduttivismo classificatorio (DSM, ICD...); - valutare sempre il contenuto psicopatologico della diagnosi categoriale e - il correlato funzionamento mentale del periziando;

IL METODO (continuazione)  - ricostruire criminogenesi e criminodinamica del fatto reato (in che senso non era in grado di comprendere e valutare il carattere illecito del fatto agito o subito? di prevederne le conseguenze? di prendere una decisione adeguata a tale valutazione? di emettere una risposta adeguata?) - importanza dell’audio/video-registrazione (autore, vittima di reato, specie nei casi di valutazione della testimonianza).

IL METODO (continuazione e fine) Discussione psichiatrico-forense: il fatto/reato è sintomatico del disturbo mentale (reato di) o non è ad esso correlato (reato in)? In altre parole: Il vizio di mente è in stretta correlazione con i disturbi psichici presenti nella categoria diagnostica individuata, e sono funzionalmente in rapporto con il fatto/reato stesso e le modalità di esecuzione o no? Valutazione del vizio di mente (totale o parziale) Valutazione della pericolosità sociale psichiatrica (= necessità di cura e custodia): elevata o attenuata? Luoghi e modalità di esecuzione della stessa. Risposte ai quesiti.

LA VALUTAZIONE PSICHIATRICO FORENSE INQUADRAMENTO CLINICO ↓ COMPROMISSIONE PSICOPATOLOGICA ↓ INCIDENZA FUNZIONALE SUL REATO AGITO O SUBITO ↓ SIGNIFICATO DI INFERMITÀ DELL’ATTO AGITO O SUBITO  

IL VALORE DI MALATTIA DELL’ATTO La nozione di «valore di malattia» venne proposta nel 1956 da Müller-Suur (1) per risolvere il problema della valutazione psichiatrico-forense delle «anomalie mentali» in riferimento ad un reato; la nozione fu definita come «il grado di diversità tra le direttive abituali di una determinata personalità (ed i modi di reazione ad essa propri) ed il suo comportamento abnorme». Da un punto di vista psicopatologico e funzionale, è preferibile sostituire a questa nozione il concetto di significato di infermità dell’atto (Cass. Sez. Un. Pen., n. 9163, 8/3/2005). (1) Müller-Suur H., Zur Frage der strafrechtlichen Beurteilung von Neurosen, Archiv für Psychiatrie, 194, 368, 1956)

LA VALUTAZIONE DEL VIZIO DI MENTE deve passare attraverso una rigorosa analisi clinica che vada oltre al semplice inquadramento diagnostico di tipo nosografico per confluire nella ricostruzione del funzionamento mentale del periziando sia in generale, sia nel contesto specifico del crimine. In ogni caso, evitare ipotesi interpretative del reato, se non in presenza di una chiara verità processuale o di una esplicita ammissione e/o descrizione da parte dell’autore di reato.

IL QUESITO PERITALE NELLA FASE DELLA COGNIZIONE (proposta)

«Dicano i periti, esaminati gli atti di causa, acquisiti la documentazione clinica ovunque esistente, effettuati con il periziando gli incontri clinici ritenuti necessari, compiuti tutti gli accertamenti strumentali, di laboratorio e di sussidio diagnostico, ritenuti necessari e opportuni, e che sono fin d’ora autorizzati - se G.A. versasse o meno, al momento dei fatti e in riferimento agli stessi, in stato di infermità di mente tale da escludere o scemare grandemente la sua capacità di intendere o di volere; ricostruiscano criminogenesi e criminodinamica del reato addebitato al soggetto ed esaminino il funzionamento mentale dello stesso in riferimento al reato addebitato;

(segue) - descrivano le attuali condizioni di mente di (nome e cognome), precisandone gli eventuali indicatori clinici di patologia mentale presenti allo stato; in tal caso, dicano se la patologia mentale che sottende tati condizioni sia reversibile o irreversibile, precisandone i rispettivi indicatori clinici; – in caso di sua reversibilità, dicano se dette condizioni di mente siano o meno compatibili con il protrarsi del regime di custodia cautelare in atto (se si tratta di persona detenuta) e con la sua capacità di partecipare coscientemente al processo;

(segue) – accertino in ogni caso se G.A. sia da considerare persona socialmente pericolosa sotto il profilo psichiatrico, specificandone i rispettivi indicatori clinici; - dicano se detta pericolosità, intesa come valutazione clinica della necessità di cura e controllo a elevata o attenuata intensità terapeutica, se accertata, sia da ritenere dell’uno o dell’altro tipo, precisandone i rispettivi indicatori clinici; - in ogni caso, indichino tempi, luoghi e modalità di esecuzione dei relativi provvedimenti di cura e di controllo».