Endoprotesi Endurant: è solo un problema di colletti difficili? F. Maiolo, G. Bandiera, A. Santini*, F. Stillo Divisioni di Chirurgia Vascolare *Servizio di Radiologia

• Iliac diameters of 8-25 mm • Adequate iliac/femoral access: ≥6.7 mm for the main body delivery system and ≥5 mm for the contralateral limb delivery system. • Short and angulated proximal neck aneurysms with neck diameters of 19-32 mm • Iliac diameters of 8-25 mm • Proximal neck length ≥10 mm with non-significant calcification, and/or non-significant thrombus with ≤ 60° infrarenal and ≤45° suprarenal angulation and a vessel diameter approximately 10-20% smaller than the labeled Endurant Stent Graft diameter • Proximal necks length ≥15 mm with non-significant calcification, and/or non-significant thrombus with ≤75° infrarenal and ≤60° suprarenal angulation and a vessel diameter approximately 10-20% smaller than the labeled Endurant Stent Graft diameter • morphology suitable for endovascular repair • Distal fixation length of ≥ 15 mm

Elevato rischio operatorio, Ridotta spettanza di vita Anatomia idonea. INDICAZIONI EVAR Elevato rischio operatorio, Ridotta spettanza di vita Anatomia idonea.

Glasgow Aneurysm Score Predice il rischio dopo trattamento chirurgico tradizionale in elezione con buona approssimazione, con una incidenza crescente in rapporto al punteggio attribuito ad ogni singolo paziente Età in anni + 7 punti per cardiopatia 10 punti per malattia cerebrovascolare 14 punti per nefropatia Chirurgia mortalità % <69 punti : 2,4 69-77 punti : 4,1 > 77punti : 9.3 EVAR <74,4 punti, 1,1 74,4 - 83,6 punti, 2,1 > 83,6 punti 5,3

CRITERI ESCLUSIONE La maggioranza delle controindicazioni anatomiche all’EVAR sono concentrate sulle caratteristiche del colletto prossimale e delle iliache, zona di atterraggio nonché di passaggio della protesi.

COLLETTO SOTTORENALE lunghezza > 10 mm, diametro : 14-32 mm ( Diametri elevati influenzano negativamente la forza radiale  migrazione ) angolazione < 60° Trombosi o calcificazione circonferenziale < 50%

AA ILIACHE Iliache tortuose Calcificazioni estese Iliache esterne di calibro < 7 mm aneurisma bilaterale arteria ipogastrica aneurisma di entrambi le arterie iliache con impossibilità di conservazione della pervietà di almeno una arteria ipogastrica

DEVICE IDEALE Piccolo diametro sistema introduzione Basso profilo Elevata flessibilità Facile e preciso sistema di rilascio Possibilità riposizionamento Sistema di ancoraggio sicuro sovrarenale Forza longitudinale Resistenza Bassa permeabilità

L’endurant ci è sembrata di facile impiantabilità e gestione intraoperatoria, oltre che di ottima compliace all’anatomia del paziente

Colletti corti o angolati Iliache 8- 25mm Minor profilo: 20/18Fr - 16/14 Miglior trackability nei vasi tortuosi

CASISTICA N° Paz 7 Maschi 7 Età 70 ed 87 anni ( età media 76 aa)

FATTORI DI RISCHIO Fumo 6 Ipertensione 6 BPCO 5 N° Paz Fumo 6 Ipertensione 6 BPCO 5 Arteriopatia obliterante AAII 4 (1 trattato propedeuticamente) Cardiopatia ischemica 4 Dislipidemia 4 Diabete 4 Insufficienza cerebro vascolare 3 Insufficienza renale moderata 1

Colletto Prossimale lunghezza da < 10 a 30 mm calibro da 20 a 32 mm Dimensioni dell’aneurisma da 5.1 a 6.4 cm Calibro delle iliache comuni da 0.9 a 2.1 Calibro delle iliache esterne da 0.8 a 1.1

In 1 caso il colletto era più corto di 10 mm

In 2 casi il colletto presentava una angolazione superiore ai 60°

In 2 casi le calcificazioni o la trombosi superavano il 50% della circonferenza del colletto.

In 2 casi le iliache apparivano tortuose.

TECNICA Sono state impiantate 7 endoprotesi Endurant Medtronic E’ stato effettuato un oversizing medio del 10,3 % Il calibro della branca principale è variato tra 36 e 23 mm Il calibro della branca contro laterale tra 16 e 13 mm In 4 casi è stata usata una estensione ( calibro tra 13 e 16 mm ) In nessun caso è stato necessaro effettuare una PTA iliaca peventiva per favorire il passaggio del device. Si è effettuata l’embolizzazione di una ipogastrica in 1 caso, in altri 4 l’ipogastrica presentava un flusso scarso ed è stata semplicemente coperta.

RISULTATI Non si sono verificate complicanze intraoperatorie. Endoleack tipo 1 --- Endoleack tipo 2 2 non presente alla dimissione in 1 pz non presente al controllo a distanza 1 pz Mortalità immediata ed a distanza --- Complicanze post-operatorie a distanza, ---- anche se il follow-up è breve

Colletto 15mm, conico ( 26-29) angolato 63° iliache tortuose

INTRAOPERATORIO

Ci sembra possibile affermare che Un’endoprotesi di nuova generazione quale l’Endurant Sia di facile ( ottima manegevolezza) e sicuro impiego (assenza di migrazione ) Renda meno rigidi i parametri di impianto di un’endoprotesi aortica. Consenta di trattare pazienti con anatomia, una volta ritenuta complessa o sfavorevole, e pertanto candidati da un punto di vista anatomico alla chirurgia tradizionale.

CONCLUSIONI Certamente il costo è più elevato delle endoprotesi precedenti ….. TUTTAVIA non dovrebbero prevalere mai ragioni economiche sulla scelta del materiale da impiegare .

Se è disponibile un device perché non utilizzarlo in tutti i pazienti? RIFLESSIONI È giusto limitare l’impiego di endoprotesi di 3° generazione solo alle anatomie complesse? L’intervento chirurgico dovrebbe essere l’unico e non il primo di una serie. Se è disponibile un device “ più performante” perché non utilizzarlo in tutti i pazienti?