L’accesso ai farmaci innovativi a livello nazionale La prospettiva del Comitato Prezzi e Rimborso Giovanna Scroccaro Settore Farmaceutico Regione veneto

Legge di stabilità- comma 570 Spesa farmaceutica e sostenibilità Allo scopo di consentire l’accesso ai trattamenti innovativi in una prospettiva di sostenibilità il Ministero della Salute, sentita AIFA, in coerenza con la cornice finanziaria programmata predispone annualmente un programma volto a definire le priorità, le condizione di accesso ai trattamenti, la rimborsabilità sulla base di risultati clinici significativi, …le previsioni di spesa. Il programma è approvato annualmente d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome

Adempimenti LEA Controllo della spesa farmaceutica  La Legge 222/2007 fissa il tetto della spesa territoriale  La Legge 135/2012 fissa un tetto in % sul fondo sanitario regionale  % per la spesa territoriale  3,5% per la spesa ospedaliera

Trend spesa ospedaliera e territoriale +1% +8% +13%

Trend spesa convenzionata, ospedaliera e diretta +1%

Tetto e sfondamento spesa ospedaliera

Tetto e sfondamento territoriale

Ripiano a carico Aziende Farmaceutiche

Principali categorie di spesa in convenzionata e non convenzionata In ordine decrescente di incidenza Fonte: rapporto Osmed

I prezzi dei nuovi farmaci  Come l’Industria definisce il prezzo di un nuovo farmaco ?  Quale il farmaco di confronto ?  Comparator da studio clinico ?  Altri farmaci sul mercato  Quale relazione tra guadagni di salute e costo della terapia

Ibrutinib nella Leucemia Linfatica Cronica  Disegno  RCT fase III, multicentrico, in aperto verso Ofatumumab su 391 pazienti  Principali criteri di inclusione  Leucemia Linfatica Cronica  Linfoma Linfocitico a piccole cellule  Già effettuato uno o più trattamenti  Non eleggibili a trattamenti con analoghi purinici Risultati  Ibrutinib PFS mediana NR  Ofatumumab 8,1 mesi (HR=0.22; p<0.0001)  Dati su OS non maturi (HR=0.43; P=0.005) N Engl J Med 2014;371:213-23

Regime di trattamento Durata terapia (mesi o cicli) Costo° terapia € Ibrutinib20 mesi Ofatumumab12 infusioni FC (Fludarabina + ciclofosfamide) 6 cicli291 Bendamustina6 cicli5.054 PCR (Pentostatina+ciclofosfamide+rit uximab) 6 cicli FCR (Fludarabina + ciclofosfamide + Rit) 6 cicli Clb+Rituximab6 cicli Benda+Rituximab6 cicli BR (Benda+Rituximab) 6 cicli Rit+Metilprednisolone3 cicli Idelalisib (+Rituximab)20 mesi Alternative da pratica clinica e/o Linee Guida Comparatore da studio IBRUTINIB : qual è il reference price ? Reference Price ? Ibrutinib % Ibrutinib + 14 %

I nuovi farmaci per il melanoma  Vemurafenib vs dacarbazina (per tutti i pz con melanoma BRAF mutato)  Δ OS + 3,3 mesi (endpoint coprimario, studio in pz naive)  Dabrafenib vs dacarbazina (per tutti i pz con melanoma BRAF mutato)  Δ PFS + 4,2 mesi (endpoint primario, in pz naive)  Δ OS +2,6 mesi non statisticamente significativo  Ipilimumab+dacarbazine vs dacarbazine (in pz naive)  Δ OS + 2,1 mesi (HR 0.72; P<0.001) 3 farmaci studiati verso Dacarbazina

Regime di trattamento Durata terapia Costo terapia Δ mesi efficacia vs dacarbazina Δcosto per incremento di beneficio da studio clinico Δ costo Vs dacarbazina € Δ costo Vs dacarbazina con PbR € Vemurafenib 6,9* € (49.106)** ΔOS +3, per mese OS guadagnato Dabrafenib 6,9* € (39.776,8)** ΔPFS +4, per mese di PFS guadagnato Ipilimumab4 dosi € (36.085,6)** ΔOS +2, *** per mese OS guadagnato Dacarbazina4 cicli*€ 8.656/// * Stimata sulla base dei risultati di efficacia degli studi clinici (PFS mediana al follow-up più esteso) ** Al netto del PbR *** Efficacia dimostrata nello studio Ipilimumab+dacarbazina vs placebo+dacarbazina prezzi iva esclusa Vemurafenib e Dabrafenib: quale è il reference price?

In sintesi  I prezzi dei nuovi farmaci non si allineano ai prezzi dei comparator da studio clinico  per studiare l’efficacia si sceglie un «vecchio» farmaco  per definire il prezzo si sceglie il farmaco più costoso già in commercio

Il caso delle malattie rare

Malattie rare  Le malattie rare hanno una prevalenza ≤ 5/  Poco interesse allo sviluppo di farmaci per le malattie rare Farmaci orfani  Esclusività sul mercato per 10 anni  Difficoltà a condurre studi clinici  Evidenze di efficacia non conclusive  Incertezza rapporto beneficio/rischio  Alto costo

Qualità delle evidenze a supporto dei farmaci orfani approvati in EU La qualità delle evidenze è classificata in alta, moderata, bassa e molto bassa, secondo il metodo GRADE Nessun farmaco orfano approvato in EU è supportato da evidenze di alta qualità Onakpoya IJ, et al. BMJ Open 2015;5:e007199

Le terapie enzimatiche sostitutive nella malattia di Fabry Quali studi registrativi? FarmacoStudiNEndpoint primario Durata trattamento FABRAZYME1 RCT vs placebo58 Riduzione di GL-3 nell’endotelio dei capillari renali (biopsie) 20 settimane REPLAGAL2 RCT vs placebo40 Nello studio TKT003: Effetto sul dolore (scala) Nello studio TKT005 Effetti sui livelli del biomarker cardiaco Gb3 (biopsie) 24 settimane  Mancano studi di confronto tra i due farmaci  In tutti gli studi sono stati utilizzati endpoint surrogati  Follow-up per l’endpoint primario limitato

Codice esenzione Patologia raraFarmaco Principio attivo ATC Spesa 2015 per principio attivo, € Spesa 2015 per patologia, € N. pazienti trattati* RCG080Gaucher CerezymeimigluceraseA16AB Vpriv velaglucerase alfa A16AB RCG060Pompe diseaseMyozyme alglucosidase alfa A16AB RCG080Malattia di Fabry Replagalagalsidase alfaA16AB Fabrazyme agalsidase beta A16AB RCG140Mucopolisaccaridosi IIElapraseidursulfasiA16AB VINaglazymegalsulfasiA16AB IAldurazymelaronidasiA16AB IVAVimizimelosulfase alfaA16AB ATC A16AB: gli enzimi per le malattie metaboliche rare Dati di spesa e pazienti in trattamento nella Regione del Veneto nel 2015 *fonte dati = DWH regionale

Codice esenzione Patologia raraFarmacoPrincipio attivoATC N pazienti* Spesa/anno reale per paziente, € Spesa**/anno teorica per paziente§, € RCG080Gaucher CerezymeimiglucerasiA16AB min max Vprivvelaglucerasi alfaA16AB RCG060Pompe diseaseMyozymealglucosidasi alfaA16AB RCG080Malattia di Fabry Replagalagalsidasi alfaA16AB Fabrazymeagalsidasi betaA16AB RCG140Mucopolisaccaridosi IIElapraseidursulfasiA16AB VINaglazymegalsulfaseA16AB IAldurazymelaronidasiA16AB IVAVimizimelosulfase alfaA16AB ATC A16AB: gli enzimi per le malattie metaboliche rare Dati di spesa e pazienti in trattamento nella Regione del Veneto nel 2015 *fonte dati = DWH regionale **costo calcolato secondo posologia da scheda tecnica. Prezzi massima cessione ssn o da gara, IVA inclusa § I costi sono calcolati considerando il peso corrispondente all’età media dei pazienti trattati in Veneto (65kg per adulti; kg per pazienti pediatrici)

FarmacoPosologia Costo (€) per ogni dose somministrata Costo (€) teorico annuo per pz [pz età media 15 anni] MYOZYME 20 mg/kg q2w I costi delle terapie enzimatiche nella malattia di Pompe Prezzi di massima cessione SSN o da gara (IVA inclusa) 9 pazienti con epatite C [costo medio terapia €40.000/pz] Nuovi farmaci epatite c 18 pazienti con epatite C [costo medio terapia €20.000/pz] Nuovi sconti Nuovi farmaci in oncologia 12 pazienti trattati con POMALIDOMIDE [costo mediano terapia €30.000/pz] Mieloma multiplo 6 pazienti trattati con VEMURAFENIB [costo mediano terapia €60.000/pz] Melanoma

In sintesi  Nei farmaci per malattie rare non sembra esistere una relazione tra guadagno di salute e prezzo del farmaco

Come valutare i costi Di che costi stiamo parlando ?  Costi diretti sanitari  presi in considerazione da alcune agenzie regolatorie  Costi indiretti (perdita di produttività)  metodi diversi Capitale Umano / Costi frizionali  manca un consenso tra i farmacoeconomisti e i metodi di calcolo sono diversi  quanto sono applicabili in un contesto di crisi economica e elevato tasso di disoccupazione  Costi intangibili (dolore, sofferenza)  difficilmente misurabili

Quali costi considerare quando l’autorità regolatoria stabilisce il prezzo di un farmaco  Quanto siamo disposti a pagare una differenza di risposta clinica: analisi costo efficacia CEA  Più adatte per prioritizzare le tecnologie  Quanto possiamo «spendere» : stime della spesa ed eventuali risparmi (Budget Impact Analysis - BIA)  Preferibili per capire le sostenibilità  Risparmi: costi evitabili o costi evitati ?

Costi evitabili e costi evitati  Costi evitabili  Studi Budget Impact Analysis (BIA) natura ipotetica stime su modelli spesso con orizzonti temporali troppo lunghi bassa aderenza agli standard (ISPOR, NICE ) ed eterogeneità  Più o meno presenti nei dossier di richiesta P&R sottoposti ad AIFA  Costi evitati  quantificati, misurati con metodi credibili e condivisi  Analisi di Real World Evidence  Disponibili solo dopo la commercializzazione

Proposte  Aggiornamento dell’attuale dossier P&R (Delibera CIPE N3/2001)  Definire regole chiare su come misurare costi ed esiti  Integrazione dossier con costi evitabili e impegno a misurare i costi evitati  Valutazione dei costi evitati attraverso  i flussi correnti NSIS – progetto Mattoni  studi ad hoc post-registrativi, Registri di pazienti  Percorso  Autorizzazione e prezzo temporanei sulla base del dossier costi evitabili  Rivalutazione successiva del prezzo a seguito della produzione da parte della Ditta dei dati sui costi evitati