Caso Clinico Maschio di 62 anni, da qualche giorno lombo-sciatalgia. Ieri malore e giramenti di testa. Alle 5 di questa mattina alzandosi dal letto: senso di svenimento. Chiama la guardia medica che, rilevando una ipotensione, consiglia il ricovero. In macchina: vomito ematico. Appena arrivato in ospedale: abbondante evacuazione.

1° lavoro di gruppo L’unico medico di PS è al momento impegnato con il paziente arrivato prima (crisi ipertensiva): dovete decidere se richiedete il suo intervento immediatamente oppure no. A tale scopo: 1.Quali parametri clinici/laboratoristici rilevate? 2.Quali caratteri del vomito e delle feci rilevate?

Emorragia digestiva Il quadro clinico di presentazione dell’emorragia è influenzato da: · Entità del sanguinamento · Rapidità del sanguinamento · Sede del sanguinamento · Tipo di sanguinamento (arterioso/venoso) · Tempo di transito intestinale · Preesistenti condizioni emodinamiche · Stati patologici associati

Emorragia digestiva Come giudicare l’entità: Pallore Tachicardia: Ipotensione Oliguria: L’Emoglobina (ematocrito, G.R.) può essere inizialmente poco modificata per la perdita contemporanea della parte liquida e corpuscolata del sangue. Diventa attendibile dopo circa 24 ore

Emorragia digestiva Fattori predittivi della gravità dell’episodio: ematemesi rossa melena rossa sangue rosso nel SNG necessità di trasfusioni presenza di una coagulopatia associata età > 60 anni

Caso clinico Il paziente appare sudato, la cute è fredda, pallida. E’ lucido, la frequenza respiratoria è lievemente aumentata, il paziente è agitato, spaventato. P.A. 100/60 F.C. 110 Le feci solo liquide e nero-rossastre, il vomito è francamente ematico (rosso vivo)

2° lavoro di gruppo L’emorragia è classificabile come Massiva Di media entità Minore L’emorragia è alta bassa Chiamate il medico immediatamente? SI NO

Emorragia digestiva CRITERI PER VALUTARE L’ENTITA’ DI UNA EMORRAGIA MassivaDi media entità Minore >1500 ml 1000 ml< 1000 ml Pressione Arteriosa Ipotensione in clinoIpotensione ortostaticaNormale Frequenza cardiaca >120>100<100 Stato mentale Confusioneansianormale Diuresi anuria oliguria normale Ematocrito % Hb (g/dl) 8 10 Necessità di trasfusioni >2 litri1-2 litri Non necessaria

Emorragia digestiva Modalità di presentazione Ematemesi: vomito di sangue rosso vivo (rosso o nerastro) Melena: diarrea color catrame che dista almeno 8 ore dalla emorragia Melena rossa: diarrea rossastra che avviene precocemente per emorragia massiva o transito accelerato Ematochezia o rettorragia: emissione anale di sangue rosso vivo o misto alle feci Perdita di sangue occulto fecale Anemia (ipocromica, sideropenica) in assenza di segni obiettivi di sanguinamento

Quale è la sede del sanguinamento? Superiore o inferiore? CARATTERI DISTINTIVI DELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE E BASSE Presentazione abitualeEmatemesi e/o melena Ematochezia Aspirato naso-gastricoEmatico/caffeanoChiaro Rapporto Azotemia/creatinina ElevatoNormale Emorragia altaEmorragia bassa Rumori Peristaltici IperattiviNormali

3° Lavoro di gruppo Il medico avvertito del nuovo paziente vi dice che verrà subito a vederlo e vi chiede nel frattempo di preparare tutto l’occorrente per un primo intervento. Elencare tutto il necessario:

Emorragia digestiva Cosa fare (1) AGO IN VENA GROSSA (ANCHE IN DUE VENE SE POSSIBILE) POSIZIONARE IL PAZIENTE DI LATO SDRAIATO (per evitare aspirazione polmonare “ab ingestis”)

Emorragia digestiva Cosa fare (2) In base alle condizioni emodinamiche: Iniziare infusione di liquidi o plasma expander Posizionare sondino NG Esplorazione rettale ECG Catetere urinario per volume urinario,

Emorragia digestiva Sondino naso-gastrico Permette di identificare l’emorragia attiva e aiuta a ditinguere tra emorragia alta e bassa Permette di effettuare l’aspirazione evitando polmoniti ab ingestis Permette di effettuare lavaggi con liquidi freddi Nel cirrotico previene l’EE Necessità di trasfusione instabilità di polso e pressione segni di sanguinamento persistenti* età avanzata del paziente* presenza di patologie coesistenti* * Sono tutti fattori causa di > mortalità

Predisporre l’impiego della sonda di Sengstaken Blakemore

Caso Clinico Il medico informa la moglie del paziente che dichiara che il marito da circa 5 giorni prendeva due bustine di Aulin al giorno per la “sciatica”. La signora dice anche che il paziente è affetto da cirrosi epatica da virus B e C presi quando da giovane faceva uso di droghe endovenose. Non sa se ha mai fatto il test per l’HIV.

4° Lavoro di gruppo Elencare le precauzioni standard da adottare in un paziente emorragico

lavarsi le mani dopo aver toccato sangue, liquidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati sia che si siano indossati i guanti oppure no lavarsi le mani in ogni caso dopo la rimozione dei guanti ogni qualvolta ci siano stati contatti con liquidi o materiali di derivazione biologica (l'uso dei guanti non sostituisce la necessità del lavaggio delle mani) usare un semplice sapone lavando le mani per almeno secondi l'uso di un agente antisettico (clorexidina, povidone iodio es: Hibiscrub, Brunoil Hplus) va considerato solo dopo il lavaggio con sapone e nei casi in cui ci sia stato significativo contatto o contaminazione con liquidi o materiali di derivazione biologica non è certificata l'efficacia dell'uso di creme o schiume protettive. Lavaggio delle mani

indossare guanti (sono sufficienti guanti puliti non sterili) prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati cambiarsi i guanti dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata concentrazione di microrganismi cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi rimuovere prontamente i guanti dopo l'uso lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli o l'epidermide con i guanti non toccare con i guanti attrezzature, telefono, porte se sono attrezzature "pulite" e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti i guanti devono essere della giusta misura per quanto possibile non usare guanti in lattice (possono provocare allergie) a contatto con la pelle (in alternativa guanti in vinile). Uso dei guanti

Uso di maschere, occhiali protettivi, schermi facciali. usare una mascherina ed occhiali protettivi / o uno schermo facciale per proteggere le mucose di occhi, naso, bocca durante le procedure e le attività di assistenza al paziente che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi corporei, secreti o escreti. Uso del camice indossare un camice, con le maniche lunghe ed elastici ai polsi per proteggere la cute e per prevenire l'imbrattamento di indumenti durante le procedure e le attività di laboratorio che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi corporei, secreti o escreti scegliere un camice che sia appropriato per le attività e la quantità di liquidi corporei che si possono produrre accidentalmente rimuovere il camice sporco il più presto possibile e lavarsi le mani

La diagnosi è rilevante anche ai fini della prognosi: Risanguinamento Morte Varici esofagee 60%25-30% Ca stomaco 50%14% Ulcera gastrica28%6% o duodenale 24%4% Erosioni 15%7% Mallory Weiss 7%2% Emorragia digestiva