IL RUOLO DELLA LINFADENECTOMIA NEL TRATTAMENTO DELLA NEOPLASIA VESCICALE MUSCOLO INVASIVA D. D’Agostino, M. Racioppi, A. Filianoti, L. Di Gianfrancesco, D. Pugliese, A. Calarco, M. Vittori, E. Sacco, F. Pinto, A. D’Addessi, P.F. Bassi Clinica Urologica, Policlinico «A. Gemelli», Università Cattolica de Sacro Cuore, Roma

1981: Smith et al. : primo tentativo di “mapping linfonodale” in corso di CRAD; 1987: Wishnow et al. : linfadenectomia unilaterale sufficiente in corso di CRAD ; 1991: Pagano et al. :Sopravvivenza cancro specifica dopo CRAD legata a N+ 1994: Sherif et al. : tentativo di identificazione di “linfonodo sentinella” in corso; 2004: Abol-Enein et al.: Numero di linfonodi da asportare >20; SCENARIO LINFADENECTOMIA PELVICA IN CORSO DI CISTECTOMIA RADICALE Linfadenectomia ???Limiti anatomici??? ????Numero di linfonodi??? ????Ruolo diagnostico/prognostico???? “…need of standardization…” Studer

SCOPO DEL LAVORO Creare un “modello chirurgico” di riferimento di linfadenectomia pelvica in corso di CRAD LAD ESTESALAD NON ESTESA Sede delle eventuali metastasi Numero Densità linfonodale “Skip metastasis” Complicanze,Morbidità e mortalità Tempi operatori

LAD PELVICA Linfadenectomia pelvica sec. Whitmore biforcazione iliaca comune superiormente l linfonodo di Cloquet distalmente la parete della vescica medialmente la parete pelvica o il nervo genito-femorale lateralmente. Linfonodi iliaci comuni??? Linfonodi presacrali??? Linfonodi retroperitoneali??

MATERIALI E METODI Giugno 2010-Febbraio 2013 LAD non ESTESA LAD estesa sesso6F/34 M7 F/33 M età media72.5 (54-87)67 (32-82) 80 Pazienti sottoposti a CRAD LAD non ESTESA Linf. Iliaci esterni Linf. Otturatori LAD ESTESA Linf. Iliaci esterni* Linf. Otturatori* Linf. Iliaci comuni* *Materiale inviato separatamente

MATERIALI E METODI LAD non estesa LAD estesa 40 TOT. PZ 40 6pTis4 7pT15 12pT210 12pT315 9pT LINFONODI ASPORTATI TOT ,95 LINFONODI MEDI ASPORTATI 18.9

RISULTATI LAD non estesa LAD estesa pN+/tot 14/4013/40 pTis, pT100 pT288 pT345 pT420 Linfonodi Otturatori15 (2,4%) Iliaci esterni16 (2,2%) Iliaci comuni3 (0,4%)

56/771 LINFONODI POSITIVI 34/ % DENSITÁ LINFONODALE 4.4% Non c’è una differenza statisticamente significativa riguardo alla distribuzione dei pazienti nei due gruppi in relazione al genere e all’età No “skip mestastasis”; 3 soli linfonodi positivi in sede iliaca comune (0,4%) Tasso di complicanze  2.7% nella LAD estesa (1 linfocele); Non aumento significativo dei tempi operatori RISULTATI

? DISCUSSIONE

 Positività linfonodale cresce all’aumentare dello stadio (p<0,05)  Metastasi linfonodali fattore prognostico sfavorevole determinante  L’estensione della linfadenectomia nella nostra casistica non comporta aumento delle complicanze e dei tempi operatori  Linfadenectomia: tempo chirurgico imprescindibile!!!  Linfadenectomia fondamentale per corretta stadiazione E’ GIUSTIFICATO AMPLIARE I LIMITI ANATOMICI DELLA LINFADENECTOMIA PELVICA STANDARD ???

CONCLUSIONI Lo stadio di malattia, l’estensione dell’interessamento linfonodale e la presenza di metastasi a distanza  principali fattori che determinano la prognosi nei pazienti con tumore della vescica e linfonodi positivi. LAD + CRAD curative da sole anche in Pazienti con metastasi linfonodali (pN1) LAD pelvica sembra essere la procedura che fornisce la stadiazione più corretta, differenziando i pazienti con prognosi favorevole e sfavorevole e quei pazienti con un elevato rischio di malattia loco-regionale e/o diffusa. ….MA….

CONCLUSIONI Limiti anatomici, numero dei linfonodi da asportare ancora dibattuti!!!!! Necessaria integrazione anatomo-clinica densità linfonodale invasione linfovascolare diametro totale metastasi Necessario identificazione precoce malattia micrometastatica Ruolo CHT neoadiuvante