UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Scuola di Specializzazione di Medicina di Comunità Direttore: Prof. Maria Angela Becchi Coordinamento

Attività che consente di unificare sul paziente le prestazioni svolte da professionisti diversi seguendo obiettivi comuni. Garantisce la continuità assistenziale nello stesso setting (temporale) o in setting diversi (spaziale) Il coordinamento può essere: 1.Coordinamento del Team multiprofessionale (Indicatore: Responsabile di Team) 2.Coordinamento di Attività professionali diverse sul paziente (Indicatore: Sequenzialità di attività) 3.Coordinamento del Passaggio del paziente fra nodi della rete (Indicatore: Linee di Responsabilità) 4.Coordinamento di un intero Percorso di Cura e Assistenza (Indicatore: Responsabile di Percorso) /

1. Coordinamento di un Team multiprofessionale 3 Processo che mette in relazione fra loro le attività espletate da professionisti diversi per obiettivi comuni Coordinatore: Operatore del Team, di volta in volta scelto sulla base della tipologia del paziente e delle competenze possedute Coordinatore UVM 1.Partecipa alla valutazione multidimensionale dei bisogni 2.Stende il PAI a partenza dai bisogni rilevati in Team 3.Richiede la attivazione delle risorse previste nel PAI 4.Comunica con i professionisti di cura e assistenza Coordinatore Percorsi DT, ADI, AR 1.Partecipa alla valutazione multidimensionale dei bisogni 2.Controlla che il PAI risponda ai bisogni del paziente, che le risorse attivate vengano erogate e che il PAI che venga attuato 3.Partecipa al monitoraggio del paziente e comunicare nuovi bisogni ai professionisti del team 4.Gestisce la comunicazione interprofessionale 5.Gestisce i possibili conflitti /

2. Coordinamento di attività professionali diverse sul paziente 4 Es. attività di cura medica, di nursing infermieristico, tutelare… Responsabilità Ogni professionista del Team è responsabile delle proprie prestazioni Significato di coordinamento Le diverse prestazioni devono essere erogate nel rispetto di priorità temporali: il fisioterapista interviene dopo la valutazione fisiatrica l’infermiere interviene dopo l’intervento medico L’OSS interviene prima di intervento medico o infermieristico La sequenza delle prestazioni deve essere rispettata nei piani di visita al paziente /

3. Coordinamento del passaggio del paziente fra Servizi in rete Es. da Ospedale a Strutture territoriali (nelle DOP) Responsabilità Sono richieste linee di Responsabilità fra i diversi Team coinvolti 1.Team di H (varie UO) 2.Team di Distretto (UVM) 3.Team di ADI 4.Team di Residenze Il coordinatore del 1° Team (es. Medico o CS di H) deve: segnalare al PUA di Distretto i bisogni del paziente (informazioni clinico-assistenziali-familiari) utili alla presa in carico nel nuovo nodo della rete Il coordinatore del 2° team (es. Coordinatore UVM di Distretto) deve: 1.Recepire i bisogni e fare una eventuale verifica sul paziente 2.Attivare le risorse necessarie per la cura e l’assistenza appropriata 3.Comunicare al CS di H la data di presa in carico nel servizio territoriale richiesto / 5

4. Coordinamento di un intero percorso di cura e assistenza Responsabilità E’ richiesto un Responsabile di salute globale: professionista che sia il punto di riferimento per paziente e famiglia nelle varie fasi della malattia. Il Professionista deve essere provvisto di competenze non solo cliniche ma anche gestionali e deve conoscere i principi ed i metodi della comunicazione e dell’etica organizzativa. / Es. Percorso di DTA del paziente con patologia cronica (Scompenso, Demenza…) 6