ENTE…………………………………..MEZZO……………………… AZ. AUSL - Reggio Emilia Data… Indirizzo________________________________________________________________ Riferimento______________________________________________________________ ORA SP___________ ORA CARICO_______ C  Giallo urg.  Codice BLU  MSA/Eli  Enti_____ DINAMICA  00 non definita  01 precipitato < 3m  02 precipitato > 3m  04 arma bianca  05 arma da fuoco  07 morso di animale  08 esplosione  09 incendio  10 inc. auto  11 inc. moto  12 inc. mezzo pesante  13 inc. bicicletta  14 inc. pedone  15 proiettato  16 incastrato  17 tuffo / immersione  atteso apertura porte  altro  03 aggressione  06 violenza sessuale  tentato suicidio  18 altra dinamica  infortunio sul lavoro RIFERITO PROTEZIONE Cintureno Casco Airbagno Babyno atteso sicurezza atteso estricazione RITARDO NON EVITABILE VALUTAZIONE PRIMARIA A V P U  19 Canula OF  20 Disostruzione vie aeree  21 Aspirazione secreti  22 Collare Cervicale  Respiro normale  Respiro lento <8  Respiro veloce >30  Rumori respiratori  Apnea  Utilizzo muscoli accessori  Cianosi AZIONI IN B  23 Ventilazione con pallone  24 Somministrazione O2 AZIONI IN A  Emorragie evidenti  Polso normale  Polso radiale assente  Polso carotideo assente  Polso lento <50  Polso veloce >100  Cute fredda e sudata  Pallore AZIONI IN C  25 Controllo emorragia  26 RCP  27 DAE  Paziente critico metti una X sulla zona con lesione o sospetta SCALA DEL DOLORE  30 Immobilizzazione arti  31 Tavola spinale  32 Medicazioni varie  33 Medicazione ustioni  34 Imm. con estricatore  35 Materassino a depressione  36 Estricazione di incastrati  37 Prevenzione ipotermia  38 Visita generale  Rimozione casco  Appoggio richiesto  Appoggio ottenuto  Medico sul posto  Paziente non critico  interviene MSA/ELI  interviene AIRE C B A  Agitato  Confuso  Vie aeree ostruite PARAMETRI SO 2 FR PA FC Pupille   = =  minore forza da un lato Punteggio neurologico D  labbra deviata da un lato VALUTAZIONE SANITARIA Codice di fine servizio  Annullato  Deceduto  Non reperibile  Affidato F.O  Trasporto PS H________________________  Altro Reparto H________________________  Rifiuta il trasporto_______________________________________________ Cognome ______________________________________Nome___________________________________Data nascita___________ Nato a_________________________________________________________________Prov.______________Cittadinanza _________________ Residente in via _______________________________________________________Comune__________________________Prov. ___________ Recapito in caso di bisogno______________________________________Tel._____________________________________________________ Note: Effetti personali consegnati a:_______________________________________ Compilatore :  Volontario  Dipendente Cartellino Consegna Infermiere di P:S/altro reparto_________________________________________: Tratt. Medico Caricato Elisoccorso FM