Le dimensioni e i problemi del ricovero di bambini con malattie infettive 1. Scenari delle malattie infettive 2. La febbre associata a sindrome influenzale 3. La febbre senza localizzazione 4. La febbre di origine sconosciuta Alfredo Guarino Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali -Sezione di Pediatria, Univ. Federico II, Napoli

Principali cause di ricovero in età pediatrica (0-14 anni) (%) ~30-40%

Epidemiologia: i 5 scenari delle infezioni in pediatria SCENARIO Esempio Frequenza Gravità Impegno assistenziale 1. Infezioni acute S.influenzale: sintomi respiratori e febbre Altissima, concentrata nel tempo Modesta Modesto 2. Infezioni acute gravi Meningite Elevata Elevato (rianimazione) 3. Infezioni complesse TBC Modesta/ in aumento Elevato 4. Infezioni in ospiti a rischio Aspergillosi In aumento 5. Infezioni nuove / bioterrorismo New flu/ Varianti HN Non prevedibile Elevatissimo

Tassi di ospedalizzazione pediatrica (0-14 anni) in Italia TASSI TOTALI COMPARATIVI Italia 103 UK 50 Spagna 60 USA 40 1000 bambini/anno Rapporto sulle caratteristiche dell’ospedalizzazione pediatrica in Italia. Min Salute

Ricoveri per infezioni respiratorie acute per età 62% anni DRG Ministero Salute

Indicazioni al ricovero per S. influenzale (PNLG ) Assolute Sat O2 <90% / FR > 70 Convulsioni / segni neurologici Bronchiolite < 3 mesi Disidratazione grave Relative Sat O2 <95% / FR 60-70 < 2 anni + fattore di rischio Bronchiolite > 3 mesi SGA / prematurità + altri fattori di rischio Malattie/condizioni di rischio + altri fattori Incapacità gestione della famiglia

Alto tasso di ospedalizzazione non necessaria per S Alto tasso di ospedalizzazione non necessaria per S. influenzale in bambini in base a Linee Guida PNLG S.Influenzale % Distress respiratorio lieve * 47.5 Bronchiolite 19.7 Fattori di rischio 13.1 Convulsioni (I ep.) 6.6 Distress respiratorio grave 4.9 Età < 3 mesi Polmonite 3.3 * Condizione che non richiede ospedalizzazione secondo le linee guida PNLG

USO DI ANTIBIOTICI IN ITALIA E IN EUROPA Differenze quantitative Differenze qualitative

PROGETTO ARNO Tra i primi 20 principi attivi più prescritti, figurano 11 antibiotici. 9

nelle infezioni respiratorie INFEZIONI RESPIRATORIE  PIU’ DEL 70% DELLE PRESCRIZIONI DI ANTIBIOTICI NEGLI AMBULATORI DI PEDIATRIA ANTIBIOTICOTERAPIA nelle infezioni respiratorie NON CHIARAMENTE INDICATA Sinusite cronica Bronchite cronica Asma Allergia Altre condizioni respiratorie NON INDICATA Rinofaringite Laringite/tracheite Infezioni respiratorie acute non specificate Bronchite (acuta e non specificata) Bronchiolite Polmonite virale Influenza INDICATA Sinusite Faringite (Centor) Tonsillite Otite media Mastoidite Faringite streptococcica Ascesso peritonsillare Polmonite non specifica

STRATEGIE PER LA RAZIONALIZZAZIONE DELL’USO DI ANTIBIOTICI Uso giudizioso degli antibiotici e applicazione di linee guida Uso di algoritmi e definizioni operative Uso ritardato degli antibiotici Utilizzo di indagini di screening

Uso giudizioso di antibiotici L.G. Nice INFEZIONI RESPIRATORIE QUANDO TRATTARE CON ANTIBIOTICI ?

Uso giudizioso di antibiotici INFEZIONI RESPIRATORIE QUANDO TRATTARE CON ANTIBIOTICI ? I segni clinici sono il principale criterio per decidere quando iniziare gli antibiotici Segni/sintomi di infezione batterica e virale possono essere sorprendentemente simili Caratteristiche radiologiche non possono essere utilizzate per discernere l’eziologia Indagini di laboratorio non microbiologiche sono spesso non utili nel processo decisionale sul singolo individuo La prescrizione routinaria di antibiotici non è sempre la terapia ottimale. I bambini in età prescolare che hanno ricevuto vaccino pneumococcico coniugato, con una forma lieve e per i quali tutti i dati epidemiologici, clinici, laboratoristici e radiologici disponibili chiaramente suggeriscono un’infezione virale, dovrebbero ricevere soltanto una terapia sintomatica e essere monitorati strettamente. Durante la stagione influenzale l’uso di inibitori delle neuroaminidasi può essere considerato in casi selezionati

Strategie per limitare l’uso inappropriato di antibiotici: Criterio del 3°giorno RELATIVE RISK Febbre ≤ 48 h Febbre > 48 h Criterio non EBM adottato nella pratica quotidiana da molti pediatri per la gestione del lattante febbrile low-risk Berger, Eur J Pediatr 1996

Prescrizione della terapia antibiotica a partire dal 3° giorno (72 ore totali) dall’inizio della febbre 70% N. Casi giorni

Nella sindrome influenzale esiste un elevato livello di interventi medici inappropriati (Ricoveri non necessari e terapia antibiotica). Le linee guida forniscono lo standard della pratica clinica La valutazione clinica è la chiave per l’appropriatezza degli interventi

LA FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE E LA FEBBRE DI ORGINE SCONOSCIUTA Gravità e Urgenza in Infettivologia Pediatrica LA FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE E LA FEBBRE DI ORGINE SCONOSCIUTA Gravità VS Urgenza FUO VS FSL

DEFINIZIONE DI FSL Epidemiologia Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni Epidemiologia Incidenza di FSL: <5% dei bambini con febbre Incidenza di batteriemia circa 3% di bambini con FSL (~ 15 su 10000 bambini con febbre)

Definizioni Febbre senza localizzazione Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni Infezione batterica grave (IBG) Meningite, sepsi, osteo/artrite, pielonefrite, polmonite (se clinicamente grave) Stato tossico Condizione clinica associata a grave rischio di sepsi (letargia, shock, ipoventilazione, ecc.)

Diagnosi eziologica in lattanti < 3 mesi con febbre { Batteriemia 1.6% Meningite 0.5% ( 0.2% anche batteriemie) Altre IBG 0.3% *IBG: 27% 21% 12% 8% 7% 5% 3% 2,4% 15% URTI IGNOTA OTITE BRONCHIOLITE GEA IVU POLMONITE IBG* ALTRO Pantell at al. JAMA

Efficacia di antibiotici per la prevenzione di IBG in bambini con batteriemia con S.pneumoniae: metanalisi (n=656) Trattati Controlli SBG 3.3% 9.7% Meningite 0.8% 2.7% Casi da trattare per prevenire 1 SBG=651 Casi da trattare per prevenire 1 meningite=2190 Rothrock et al. Pediatrics

Febbre nel lattante: indicazioni per la gestione: ricovero, indagini, terapia, Tutti i lattanti < 2 mesi con FSL dovrebbero essere ricoverati L’aspetto “malato” predice una prognosi grave L’aspetto “non malato” non esclude una prognosi grave Non è opportuno effettuare indagini ( in particolare l’emocultura) in pazienti a domicilio E’ indicata la terapia antibiotica se ci sono condizioni o elementi clinici che suggeriscano un rischio di IBG

Yale University SCORE per il bambino con febbre Criteri clinici 1 (normale) 2 (poco compromesso) 3 (molto compromesso) Qualità del pianto Vivace, di tonalità normale Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalità alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo, poi smette Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente Stato di veglia Normale stato di veglia. Se dorme, stimolato si sveglia prontamente Chiude gli occhi. Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Colorito della cute Roseo Estremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro Idratazione Cute e mucose normoidratate Mucosa orale un po’ asciutta Cute e mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione McCarthy et al. Pediatrics

Screening per IBG GB >15000 <5000 >1500 neutrofili segmentati (oppure segmentati/neutrofili >0.2) Es. urine: >10 GB, no batteri Rx torace: positivo (valutare estensione e sede) Rachicentesi: >8 GB e positivo GRAM

Algoritmo per la febbre senza localizzazione LG (AAP)

La febbre senza localizzazione è una condizione d’urgenza nella quale va valutata l’instaurazione di una terapia antibiotica empirica per prevenire o curare un infezione batterica grave La decisione va presa alla luce di una valutazione complessiva delle condizioni cliniche, operative e di sicurezza per il bambino Non è giustificato l’uso sistematico di antibiotici

Definizione operativa di FUO Febbre protratta per ≥ 8 giorni in un bambino in cui anamnesi, esame clinico ed esami di laboratorio preliminari non evidenzino una probabile causa Feigin RD eds, 6th edition, Saunders 2009

CAUSE DI FUO IN ETA’ PEDIATRICA ( n=530; 5 differenti studi)

Cause di febbre di origine sconosciuta per età Età < 6 anni Infezioni (65%) M. autoimmuni (8%) M. neoplastiche (8%) Miscellanea (13%) Senza diagnosi (6%) Età 6-14 anni Infezioni (38%) M. autoimmuni (23%) M. neoplastiche (4%) Miscellanea (17%) Senza diagnosi (19%) Età > 14 anni Infezioni (36%) M. autoimmuni (13%) M. neoplastiche (19%) Miscellanea (25%) Senza diagnosi (7%)

Potentially Diagnostic Clues (PDCs) Sono tutti i possibili segni, sintomi e alterazioni che orientano la diagnosi; Se non conducono ad una diagnosi definitiva sono considerati falsi (=confondenti) I più comuni sono: - anamnesi positiva per qualsivoglia patologia - perdita di peso, pregressi interventi chirurgici cefalea,mialgia,diarrea,vertigini,artralgie,soffio cardiaco patologico,alterazioni all’ascoltazione del torace, dolori addominali - aumento LDH, anemia, leucocitosi, trombocitopenia/ tromobocistosi, alterazioni dell’esame urine, radiografia del torace patologica

Segni di allarme Manifestazioni cutaneo–mucose Disfunzione d’organo (cuore, polmone, fegato, rene, SNC, occhio) Dolore osseo Anemia (+/- piastrinopenia /piastrinosi)

Le indagini nella diagnosi di FUO … Ordering a large number of diagnostics tests in every child with FUO according to a predetermed list may waste time and money. …Prolonged hospitalization for sequential tests may be more costly…… … The time of diagnostic evaluation should be adjusted to the time of illness…. Nelson XVII edizione,

Indicazioni al ricovero Necessità di osservazione (febbre fittizia) Peggioramento o instabilità delle condizioni cliniche Pressing familiare Numerosità e tipo di accertamenti eseguibili in ospedale Trattamenti per via e.v.

ESAMI DI 1ºLIVELLO Esame emocromocitometrico con formula, VES, PCR Striscio periferico Tampone faringeo (>3 anni), esame urine con sedimento, urinocoltura Emocoltura (almeno 3) Funzionalità epatica, renale, LDH, Trigliceridi, Ferritina Ig tot Sierologia per EBV, CMV e TOXO, Vidal Wright Mantoux Rivalutare Rx torace o ripeterlo se > 3 gg Eco addome con valutazione reni e vie urinarie Ecocardiografia

ESAMI DI 2° LIVELLO Batteriologia avanzata (colture dell’aspirato gastrico, dell’espettorato, del liquor, PCR, colture d’organo) Sierologia allargata Studio dell’autoimmunità Fondo oculare + esame con lampada a fessura Aspirato midollare con coltura per Bartonella e Micobatteri TAC cranio addome e torace con M.D.C RMN addome e torace

ESAMI DI 3° LIVELLO Biopsie d’organo (linfonodo, cute, osso, fegato) Scintigrafia (Gallio, Tecnezio o leucociti marcati) Endoscopie (EGDS, Colonoscopia, broncoscopia) PET-TC

La FUO richiede osservazione clinica attenta e un programma d’indagini a tappe basato sull’epidemiologia e sull’invasività e sui costi mentre vanno evitate assolutamente terapie confondenti (NO CORTISONE!!!)

Conclusioni Le infezioni sono il problema più frequente della salute del bambino La febbre offre un paradigma dall’ampio spettro eziologico e di ragionamenti clinici diversi La febbre con sintomi respiratori va gestita secondo le linee guida limitando interventi non necessari La FSL è un urgenza medica e richiede una rapida decisione sulla terapia La FUO può essere grave e il work up è sulla diagnosi, evitando terapie confondenti

FINE