Surgical conversion in patients with abdominal aortic endografts Riconversione chirurgica in portatori di endoprotesi aortiche addominali G. Bandiera Dipartimento di Chirurgia e Patologia Vascolare IRCCS IDI - Roma

EVAR ENDOLEAKENDOTENSION ESPANSIONE DELLA SACCA ROTTURA DELL’ANEURISMA !

Incidenza complessiva: % Incidenza cumulativa per aa: 2.1% Rischio di rottura AAA: 1.5% / anno Mortalità p.o.: 21% (x6 rispetto a intervento chirurgico in elezione) Conversione laparotomica Problematiche Terramani TT,E, Elliot LC et al., J Vasc Surg : 473-8

Endoleak tipo I prossimale Endoleak tipo III Endoleak tipo II (?) Endotension Indicazioni alla Conversione laparotomica  Rapida evoluzione AAA verso la rottura per:  Infezione della protesi

evoluzione dell’AAA e variazioni della morfologia tipo e condizione dell’endograft punti di fissaggio prossimale e distale –stent soprarenale clampaggio sopraceliaco –uncini, “barbs” clampaggio soprarenale –cuffs aggiuntive prossimali e distali Strategia chirurgica: Fattori condizionanti flogosi e tessuto cicatriziale periaortico evoluzione del trombo situazioni di urgenza

preparazioni chirurgiche meno estese intervento più rapido in urgenza sezione del corpo principale del graft, con preservazione dell’ancoraggio prossimale: - no lacerazioni della parete aortica - anastomosi prossimale più agevole - in presenza di stent soprarenali pseudoaneurismi anastomotici (?) Espianto parziale del graft: Vantaggi J Vasc Surg Dec;38(6):

preservazione delle branche iliache: - no lesioni arterie iliache - no anastomosi distali sulle femorali morbilità e mortalità p.o. nei pazienti sottoposti a: –espianto completo: 67% –espianto parziale: 13% Espianto parziale del graft: Vantaggi J Vasc Surg Dec;38(6):

Semin Vasc Surg 2003; 16: Espansione AAA > 8 mm e Endoleak tipo I/III (graft related) Registro EUROSTAR

Semin Vasc Surg 2003; 16: Assenza di reinterventi in pazienti con Endoleak tipo I/III (graft related) Registro EUROSTAR

Semin Vasc Surg 2003; 16: Assenza di rotture di AAA in pazienti con Endoleak tipo I/III (graft related) Registro EUROSTAR

Bandiera et al ,5 3/ / /8 24

Primarie: 3 casiSecondarie: 8 casi F-up medio: 20 mesi 4 endoleak tipo I/III 1 endotension 1 migrazione graft 2 AAA in rottura 2 errori procedurali 1 AAA in rottura EVAR: nostra Esperienza 120 AAA trattati in 6 aa CONVERSIONI LAPAROTOMICHE

Successo tecnico: 118 casi (98.3%) Mortalità perioperatoria (< 30 gg): 4 casi (3.3%) Conversioni laparotomiche precoci: 3 casi (2.5%) Endoleak a 30 gg: 7 casi (6.1%) EVAR: nostra Esperienza 120 casi in 6 anni Risultati a breve termine

Mortalità complessiva: 12 (10.1%) Riconversione + espianto: 7 (6%) Rotture tardive dell’AAA: 2 (1.7%) Endoleak persistente: 29 (25.2%) Migrazione del graft: 9 (7.8%) Interventi correttivi: 19 (16.5%) EVAR: nostra Esperienza Risultati a lungo termine Follow-up medio: 42.8 mesi (range 4 – 66)

Conversioni laparotomiche Procedure chirurgiche Espianto completo9 casi Espianto parziale1 caso Saccotomia (endotension)1 caso Tipi di ricostruzione: - innesto aorto-aortico3 casi - aorto-bisiliaco/bifemorale7 casi Clampaggio: –sopraceliaco2 casi –soprarenale4 casi –sottorenale4 casi

Conversioni laparotomiche Risultati Mortalità p.o. 2 casi (18%) - dopo convers. prim. (IMA): 1 caso (33%) - dopo convers. sec. (IRA): 1 caso (12,5%) Morbilità p.o. - dopo convers. sec. (paraplegia): 1 caso (12,5%)

CASO CLINICO Paziente di sesso femminile, 78 aa linfoma non-Hodgkin BPCO Settembre 1999: esclusione AAA (Ø 45 mm) con endoprotesi biforcata Excluder (Gore) + embolizzazione ipogastrica sin.+ cuff iliaca esterna sinistra presso altro Ospedale Ottobre 2000: endoleak tipo II (lombari) + modesta espansione AAA di circa 5 mm. Riconversione chirurgica in un caso di endoprotesi aortica biforcata con endoleaks di 1°e 2° tipo

Novembre 2002: ricovero urgente nel nostro Istituto per dolori addominali –TC addome: espansione notevole della sacca (Ø 80 mm) e iniziale fissurazione doppio endoleak (tipo I e II) –Angiografia: endoleak tipo I prossimale e endoleak da lombari

Endoleak tipo I

Endoleak tipo II

Controllo angiografico a 12 mesi

aprile 1998 aprile 1998 Riconversione chirurgica in un caso di endoprotesi aortica biforcata con endoleak di 1° tipo febbraio 2000 aprile 1997 aprile 1997 CASO CLINICO

T.C. (febbraio 2000) Diametri assiali max AAA: 6.5 x 6.1mm Incremento lunghezza AAA: 26 mm Midollo rigonfio con alterazioni di segnale della sostanza grigia delle corna anteriori e posteriori e della sostanza bianca centrale adiacente rachide D-L.S

Intervento chirurgico Clampaggio sottorenale Espianto endoprotesi Esclusione aneurisma iliaco Impianto aorto-iliaco dx-femorale sn

I principi basilari e le strategie chirurgiche della conversione laparotomica dopo EVAR devono far parte del bagaglio tecnico del chirurgo vascolare. Il clampaggio soprarenale è consigliabile nella fase di rimozione prossimale del graft. La rimozione completa dell’endoprotesi è preferibile sebbene costituisca un intervento tecnicamente più complesso. La preservazione del graft o di parte di esso, quando possibile, può essere una soluzione tecnica alternativa in condizioni di urgenza. CONCLUSIONI