Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico I.D.I. - Roma Ischemia critica degli arti inferiori: Terapia endovascolare del tratto femoro-popliteo G. Bandiera 1, A. Santini 2, D. Abeni 3, G. Dompè 1, L. Mascellari 1, C. Cirielli 1 1 III Div.ne di Chirurgia Vascolare - Dip.to di Chirurgia e Patologia Vascolare 2 Servizio di Radiologia 3 Laboratorio di Epidemiologia Clinica

La maggior parte degli studi pubblicati sul trattamento endovascolare delle lesioni femoro-poplitee non permette di porre precise indicazioni a precisi quesiti: –p.ti “unificati” (III stadio insieme a IV e I.C.) –lesioni non ben definite (tipo, numero, sede e estensione)

Classificazione delle lesioni femoro-poplitee (Amer. Heart Association, Circulation 1994;89:511) Categoria 1: <3 cm, non a livello della FS prossimale o della P distale Categoria 2: lesioni fortemente calcifiche <3 cm lesione singola 3-10 cm o lesioni plurime < 3cm Categoria 3: stenosi isolata della P 3-10 cm o occlusione singola >5 cm stenosi o occlusioni multiple, ciascuna di 3-5 cm Categoria 4: occlusione completa di FC, o di FS, o di P e della triforcazione prossimale

Tipo B: - stenosi singola o occlusione di 3-5 cm, non della P distale - stenosi fortemente calcifica <3cm - stenosi o occlusione singola in assenza di continuo run off distale stenosi o occlusioni multiple <3cm - Classificazione delle lesioni femoro-poplitee (TASC, JVS 2000; 2(31) -1) Tipo A: stenosi singola <3 cm, non all’origine della FS o sulla P distale Tipo C: - stenosi o occlusione singola >5 cm - stenosi o occlusioni multiple, ciascuna di 3-5 cm Tipo D: occlusione completa di FC, o di FS, o di P e della triforcazione prossimale

Lesion severity grading scale (Ahn e coll, JVS, 1993;17:1103-7) Category A: short and segmental Category B: up to 10 cm in lenght Category C: long than 10 cm lesioni femoro-poplitee estese: definizione stenosi o occlusioni di un tratto di arteria, brevi (<3 cm) ma multilivellate stenosi o occlusione di un tratto di arteria >5 cm

P.ti / PTA p.-o. 6mesi 1anno 2anni 3anni 5anni Hunink (1993) 95% 57% 45% 45% Bequemin(1995) <40% Matsi(1995) 117/209 56% 49% 49% Stanley(1996) 176/200 46% Murray(1987) 27%0% Cejna (1998) (multicent.) 90% 71% 61% 58% Bequemin(1999)(cum.) 311/347 78% 69% 60% 53% 41% O’Donohoe(1999) 19% Martin(1999) - st.>3cm 29% Karch(2000) (cumul.) 40-80% ClarK (2001) 219/ 87% 80% 69% 55% Chejna(2001) 77/ 84% 72%(86) 65%(74) Nuremberg Coop.Trial / % 67% 18%(I.C.) Bolia(1997)(Subintim) 200/ 80% 71% 58% Angioplastica

n°14: IC: st FS,1/3 med+occl FS,1/3dist.+occl tr T-P Terapia:BA - Risultato:I.P da 0,4 a Pervio a 33 m

P.ti / Stent p.-o. 6mesi 1anno 2anni 3anni 5anni Palmaz(1993) 486/587 99% 91% 84% 69% Henry (1995) 126/188 99% 81% 72% 65% Martin (1995) 61% White (1995) 100% 75% Strecker (1997) 98% 76% 48% Gray (1997) 100% 22% O’Donohoe(1999) 66% Cejna (1998) (multicent.) 98% 67% Henry(1999) 73% Lorenzi(2000) 51% Conroy (2000) 100% 74%(87) 47%(79) 36%(72) 26%(70) 25%(63) Gordon(2001) 71 73%(82) 59%(68) Calabrese (2001) 29/74 78%(91) Cheng(2001) 60/105 92% 73%(85) 63%(72) 54%(72) Cejna(2001) 77 99% 77%(79) 65%(73) Stenting

n°4: IC: occlusione FS Terapia: Stenting FS 1/3medio-inf. Risultato:I.P da 0,55 a Pervio a 45 m

P.ti / Protesi p.-o. 6mesi 8mesi 1anno 2anni Dietrich(1995) 53/53 96% 72%(84) Link(1996) 25/34 96% 64%(71) Schol(1998) 61/85 100% 83%(86) Lammer(2000)-(*) 80/80 100% 90% 79%(93) Bauermeister(2001)-(*) 35/47 100% 73%(83) Deutschmann(2001)-(*) 18/18 94% 49%(61) Railo (2001)-(*) 15/15 100% 93% 84% Fisher(2001)-(*) 35/53 91% 62%(85) 40%(67) (*) Hemobahn Endoprotesi

n°25: IC: occl FS 1/3 pross e 1/3dist Terapia: doppia BA FS + Hemobahn FS + Stent pross Risultato: I.P da 0,48 a Pervio a 16 mesi Doppia BA-palloni 6x10-7x4 Hemobahn 6x10 Smart Stent 7x4

n°5: IC: st FS + occl P Terapia:doppia PTA FS e P + Hemobahn P Risultato: I.P da 0,4 a Pervio a 36 mesi dopo PTA dopo Hemob. T A, 1/3 sup Hemobahn 6 x 50 mm

p.ti/les. p-o 1mese 6mesi 1anno 2anni 5anni Van der Heijden(1993) % Moll(1996) 36/38 100% 95%(97) Moll(1997) 90/103 86%(86) Whiteley(1998)(*) 26 81% 69% Nelson(2001) 17 65% 26%(38) Rosenthal(2001) 60 83% 61%(83) (°) accesso popliteo Endoarterectomia

p.ti p-o 3,5mesi 6mesi 8mesi 1anno 1,5anni 2anni Spoelstra(1996) 55 74%(86) Van Sambeek( 2000) % 72%(88) “ “ % 92% Peeters(2000) %(94.5) Moll(2000) % 61%(70) Heijmen(2001) % 42%(56) “ % 83% Endoarterectomia + Endobypass (Enduring)

n°24: IC: occlusione totale FS Terapia: Endoarteriectomia (Moll-ring + Endobypass (Enduring) Risultato: Remissione immediata dei sintomi - Pervio a 24 mesi Eco p-o: Enduring Eco p-o: poplitea n°30: IC: occlusione totale FS + P pros. Terapia: Endoarteriectomia (Moll-ring) + Endobypass (Enduring) Risultato: I.P. da 0,38 a 0,66 - Chiuso a 15 mesi Eco p-o: Enduring Eco p-o: poplitea

p.ti / les. p-o 4mesi 6mesi 1anno 2anni Ahn(1992) 20/42 72% 66% 47% 12% White(1993) 17/18 94% 82% CRAG(1994) 72/107 77% 47% 31% 18.6% Henry(1995) 150/212 85% 58% Myers(1995) 34/36 92% 68% 60.7% Aterotomia meccanica (Rotablator)

p.ti/les. p-o 6mesi 1anno 2anni 3anni Wilhelm(1993) 43/57 86% 60% Eiberg(1996) (*) 32/32 63% 40% 33% 25% Steinkamp(2000) (°) 94 81% 66%(74) (*) 32 occlusioni femoro-poplitee (°) dopo insuccesso di ricanalizzazione primaria Aterectomia Laser-assistita

20 p.ti: III stadio (5 Diabetici) 19 p.ti con lesioni brevi (4 Diabetici) 1 p.te con lesioni estese (1 Diabetico) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Casistica (5/ /2002 ) 65 pazienti (43 uomini - 22 donne) - età: 46-81anni (m: 64.5) 34 p.ti: I.C. (16 Diabetici) 4 p.ti con lesioni brevi (1 Diabetico) 30 p.ti con lesioni estese (15 Diabetici) 11 p.ti: IV stadio (4 Diabetici) 4 p.ti con lesioni brevi (1 Diabetico) 7 p.ti con lesioni estese (3 Diabetici)

+2 TEA + patch in Femorale com. + 2 Profundoplastiche (patch PTFE) + 1 Bypass Popliteo-Tibiale post. Casistica (5/ /2002) III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

III Div. Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) (5/ /2002)

III Div. Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera)

PTA-BA - 34 casi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Pervi - 24 casi (70,6%) Chiusi - 10 casi (29,4%)

STENT - 10 casi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Pervi - 7 casi (70%) Chiusi - 3 casi (30%)

Hemobahn - 7 casi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Pervi - 4 casi (57,1%) Chiusi - 3 casi (42,9%)

Endoarterectomia+Endobypass - 7 casi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Pervi - 3 casi (42,9%) Chiusi - 4 casi (57,1%)

Rotablator - 7 casi III Divisione di Chirurgia Vascolare (Primario: G. Bandiera) Pervi - 4 casi (57,1%) Chiusi - 3 casi (42,9%)

n° 12, D.F.M., 77 anni, F IC: stenosi FS, 1/3 med., occlusione Pop., riabit. TA Terapia: Doppia PTA FS e P Risultato: Trombosi FS a 28 mesi: Byp Femoro-Tibiale ant.

n°13: F.G., 64 anni, M IC: occlusione poplitea + stenosi TP + occlusione TA Terapia: Duplice Angioplastica Poplitea e Tibiale Post. Risultato: I.P da 0,48 a 0.86 Pervio a 34 mesi

n°28: P.M.., 77 anni, f IC: occlusione FS, 1/3 distale Terapia: Angioplastica FS + Hemobahn FS Risultato: I.P da 0,48 a 0.86 Pervio a 16 mesi

Angioplastica con pallone 6mm/10cm

Risultato dopo angioplastica

Risultato dopo angioplastica del tratto superiore

Inserimento Hemobahn 6mm/10cm

Risultato finale

n°38: C.B., 78 anni, M IC: occlusione FS, 1/3 dist. (già amputato di coscia controlat.). Due anni prima aterotomia meccanica (Rotablator) a.interos e PTA di FS Terapia: PTA FS + duplice Hemobahn Risultato: Remissione immediata dei sintomi. Pervio a 6 mesi Rx Angio intra operatoria

Disostruzione endovascolare e PTA femorale superficiale (Pallone Optimed 6x10)

Risultato angiografico dopo applicazione di Endoprotesi Hemobahn 7x15

Dissecazione di FS dopo BA per perfezionamento espansione

Apposizione Hemobahn 8x10 e controllo angiografico

Il risultato del trattamento endovascolare è condizionato da: stadio della malattia lesione lunghezza della lesione consistenza della lesione stenosi v/s occlusione stato del run off patologie coesistenti Conclusioni

L’Angioplastica trova ideale indicazione nei p. con stenosi isolate concentriche di piccoli tratti di un’arteria principale, specie se in presenza di un buon run off. La lesione meglio risolvibile è localizzata almeno 5 mm oltre l’origine del vaso ed è di lunghezza inferiore a 3-5 cm. Il trattamento delle occlusioni presenta complicanze più frequenti e una minore durata della pervietà rispetto alle stenosi. Angioplastica: conclusioni

L’impiego primario dello Stent non sembra migliorare la pervietà a lungo termine; sarebbe altresì indicato: – dopo un risultato inaccettabile di un’angioplastica (stenosi residua >30% o gradiente pressorio >10 mmHg; dissezioni; flaps intimail; recoil) –nella restenosi precoce dopo angioplastica – nelle occlusioni –nelle lesioni calcifiche, ulcerate o complesse Stent: conclusioni

L’impiego dell’Endoprotesi autoespandibile trova indicazione - nelle lesioni stenosanti lunghe (>7 cm) - nelle occlusioni complete (>5cm) - nelle re-occlusioni dopo PTA delle occlusioni femorali estese, specie se applicata in: - segmenti “sani” distali e prossimali >1 cm di lunghezza - assenza di lesioni nella poplitea - almeno un vaso distale pervio - assenza di gravi calcificazioni Endoprotesi: conclusioni

L’applicazione dell’endoarterectomia isolata è stata recentemente riportata in auge grazie all’impiego di nuovi strumenti endochirurgici (Moll-ring, EVI arterectotomy...), peraltro la sua reale efficacia deve essere validata da ulteriori studi. Attualmente è preferita se praticata contestualmente alla applicazione di stent distale o come stadio preliminare alla introduzione di una endoprotesi (endobypass). Indicazioni: occlusioni lunghe della FS Endoarterectomia-Endobypass: conclusioni

Le indicazioni all’impiego dell’aterotomo meccanico nel tratto femoro-popliteo sono rappresentate principalmente - dalle placche stenosanti diffusamente calcifiche della femorale superficiale, - dalle placche ateromasiche eccentriche della poplitea, - dalle stenosi recidive di bypass venosi ed endoprotesici Il suo impiego può essere inoltre previsto nei p.ti a rischio chirurgico elevato per patologie concomitanti e a completamento di una tecnica di rivascolarizzazione standard (miglioramento del run off) Aterotomia meccanica: conclusioni

L’aterectomia laser-assistita nel complesso ha dato ad oggi risultati abbastanza deludenti: l’unica indicazione condivisa è quella di “aprire” la strada ad una successiva tecnica endoluminale, creando il percorso attraverso occlusioni rettilinee del tratto femoro-popliteo. Altre possibili indicazioni sono le occlusioni dei vasi di gamba in p.ti con ischemia critica, altrimenti non operabili. Aterectomia laser: conclusioni