Anestesia Generale La gestione della miorisoluzione Dr. Marino Ambrosi Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione Ospedale Madre Teresa – ULSS 17 Ringraziamenti. Nei dieci minuti a disposizione cercherò di spiegare come l’uso del monitoraggio per la gestione della miorisoluzione permette da un lato ai chirurghi laparoscopisti di avere una buona camera lavorativa con IAP inferiore o uguale a 10 mmHg e quindi, soprattutto nel paziente fragile, avere meno effetti collaterali dovute a IAP più elevate; dall’altro agli anestesisti di gestire i vari momenti dell’atto operatorio garantendo più sicurezza al paziente che a loro si è affidato.

Farmaci per l’anestesia generale Neurolettici Unconsciousness Muscle relaxation Control of pain reflex Perdita della coscienza Rilascio mucolare Controllo del dolore riflesso Miorilassanti Analgesici Agenti inalatori Ipnotici e BDz La diapositiva evidenzia le tre componenti dell’Anestesia generale : perdita di coscienza (ipnosi ) , il controllo del dolore ed il rilassamento muscolare con la relativa farmacopea disponibile.

Classificazione Depolarizzanti Non Depolarizzanti ( o competitivi ) I miorilassanti attualmente in uso si dividono in : a) depolarizzanti ( succinilcolina ) e b) non depolarizzani (o competitivi ) a loro volta suddivisi per struttura chimica in 1) Aminosteroidei e 2 ) Benzil-iso-chinolonici. Quello attualmente più in uso per sicurezza e prezzo è il Rocuronio ( Esmeron ).

Profilo tipico della farmacodinamica dei bloccanti neuromuscolari Se guardiamo la farmacodinamica dei miorilassanti competitivi, i tempi di induzione e quello del risveglio (paragonabili al decollo ed atterraggio per un pilota d’aereo ) sono i più critici per l’Anestesista; mentre il periodo del mantenimento ( più o meno lungo ) è quello che maggiormente interessa ai chirurghi.

monitoraggio della trasmissione Raccomandazioni per la sicurezza in Sala Operatoria del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Ottobre 2009 al punto 4,5 : << Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali >> è chiaramente espresso che << deve essere sempre disponibile il monitoraggio della trasmissione neuro-muscolare >> . Il monitoraggio della miorisoluzione, come da raccomandazioni Ministeriali per la sicurezza in S.O. del 2009, permette sicurezza e proficua collaborazione tra professionisti che stanno ai lati opposti dell’archetto ma con il comune obiettivo che è il paziente che si affida a loro.

Note di monitoraggio Strumento : più comunemente noto come TOF Sede più usata di monitoraggio : nervo ulnare adduttore del pollice Lo strumento più usato è un acceleromiografo più comunemente noto con il nome di TOF ( train of four ) o NMT (trasmissione neuro-muscolare ). La sede più agevole e semplice è la stimolazione del nervo ulnare per la contrazione del muscolo adduttore del pollice.

Tipi di stimolazione più usati Tipo Frequenza Durata ripetibilità ST 0,1 Hz 0,2 ms 10-1 sec. TOF 2 Hz 2 sec da 12 sec. a 5 min PTC 50 Hz > 4-5 min ST single twitch/ / stimolo singolo TOF train of four Ratio /// Conta PTC post tetanic count. Le stimolazioni più usate nella pratica quotidiana con la loro tipologia di frequenza e durata sono quelle rappresentate in diapositiva. Il single twitch è utile per il timing della IOT, ma la stessa informazione può essere estrapolata anche dal TOF ( che è la stimolazione più usata ) ; mentre la PTC serve per valutare la profondità del blocco .

TOF train of four Questo tipo di stimolo è il più impiegato e trova applicazione in tutta la durata dell’intervento oggetto di monitoraggio. Consiste in 4 stimoli in un periodo di 2 sec. alla frequenza di 2 Hz. Ci consente di sapere: Quando somministrare una nuova dose di farmaco Quando somministrare la miscela decurarizzante Quale è il momento adatto per extubare I 4 stimoli vengono chiamati T1, T2, T3, T4. Lo strumento fa due cose : o, se vede tutte e 4 le risposte, fa il rapporto tra T4 e T1 ed il risultato va sotto il nome di TOF ratio ; o, se rileva solo tre, due, una o nessuna risposta fa la conta di queste e va sotto il nome di TOF count. E’ evidente che se la conta è 0 il blocco neuromuscolare è profondo. Questi dati ci consentono di sapere : a) quando somministrare una nuova dose di farmaco; b) se o quando somministrare la miscela decurarizzante; c) qual è il momento di extubare.

Train-Of-Four (TOF) In diapositva la descrizione grafica del TOF ratio : rapporto tra la 4° ed la 1° risposta ( cioè tra B ed A ) e del TOF count cioè il numero di risposte che si possono contare dopo 4 stimoli.

Conta post-tetanica (PTC) Solo con blocco del 100% (1) Tetano per 5” a 50 Hz (2) 3” di pausa (3) Stimolazione a 1 Hz e conta delle risposte Rapporto tra numero di risposte e profondità del blocco completo (predizione del tempo di recupero) Quando il TOF non rileva alcuna risposta, siamo in una situazione di blocco profondo : è la situazione ideale per i laparoscopisti in quanto la tensione dei muscoli della parete addominale è ridotta al minimo. Per valutare quanto è profondo il blocco e la predizione del tempo di recupero ci si affida alla PTC. Viene provocata una risposta tetanica, seguita dopo 3 sec. di pausa da 15 o 20 stimoli ( dipende dallo strumento in uso). Lo strumento conta le risposte che rileva e ci da un’dea di quanto è profondo il blocco. Ripetendo la conta ad intervalli successivi ( non prima di 4-5 min ) abbiamo una predizione del tempo di recupero.

Fase di risveglio Decurarizzazione secondo criteri clinici - curve flusso/volume e triggering - sollevamento testa per più di 5 secondi - protrusione della lingua - stingere con sufficiente forza la mano - trattenere contro resistenza abbassalingua fra i denti Decurarizzazione secondo criteri strumentali La fase di risveglio può essere gestita secondo criteri clinci o strumentali. Con i criteri clinici ( leggi diapositiva ) il paziente può essere extubato ma, da studi randomizzati , si è visto che il 30% circa dei pazienti ha ancora una curarizzazione residua le cui possibili complicanze vanno sotto l’acromio di PORC.

TOF ratio sicura > 0,9 TOF ratio 0,8 Possibile complicanze dovute a PORC con : TOF ratio 0,8 - ostacolo alla deglutizione - riduzione volumi fine- espirazione - astenia TOF ratio 0,7 - ridotto volume corrente e frequenza respiratoria - ridotta risposta alla ipercapnia ed ipossia - aumento complicanze infettive polmonari - diplopia Solo con TOF ratio > a 0,9 l’extubazione si può considerare sicura. Valori inferiori paragonabili ai criteri clinici di decurarizzazione comportano complicanze nel periodo post-operatorio dovute all’insufficiente forza muscolare o inadeguata protezione delle vie aeree.

Antagonismo del blocco neuro-muscolare NEOSTIGMINA 0.04 mg/kg ( standard 0,07 ) Azione anticolinesterasica che determina un incremento della concentrazione dell’ Ach a livello di placca Effetti avversi sui recettori muscarinici - salivazione - aumento della motilità gastrointestinale - broncospasmo - bradicardia Si associa Atropina ( anti-muscarinica ) : rapporto 2:1 Da somministrare quando presenti almeno due twitches TOF o PTC > 10 La decurarizzazione avviene spontaneamente con la metabolizzazione del farmaco ma per accelerare il tempo di recupero e quindi, oltre a ridurre il rischio del PORC, i tempi di cambio in sala operatoria si fa ricorso ad antagonisti. Il più usato ( almeno fino a pochi anni fa ) è la Neostigmina. Ha azione competitiva con il miorilassante ma comporta degli effetti avversi quali soprattutto broncospasmo e bradicardia per cui deve essere associata ad Atropina. La sua somministrazione ha una nicchia ben precisa e cioè a valori di conta TOF almeno due o PTC superiore a 10.

Antagonismo del blocco neuro-muscolare SUGAMMADEX ( BRIDION ) E’ una Ciclodestrina modificata che lega selettivamente il curaro steroideo plasmatico. Il curaro presente nella placca neuromuscolare ,per gradiente di concentrazione, si sposta nel plasma permettendo un reversal del blocco più breve rispetto alla Neostigmina. Da alcuni anni è in commercio il Sugammadex ( leggi diapositiva ).

Cameron KS et al. Org Lett. 2002;4:3403-3406. In diapositiva abbiamo una dimostrazione grafica di quello che avviene nel plasma tra Sugammadex e curaro aminosteroideo. Sono possibili tre scenari illustrati nella seguente diapositiva. Cameron KS et al. Org Lett. 2002;4:3403-3406. Gijsenbergh F et al. Anesthesiology. 2005;103:695-703. 15

La Neostigmina ha la sua nicchia con TOF almeno di 2 conte o PTC di almeno 10. Il sugammadex può essere utilizzato ,con adeguati dosaggi e a seconda delle necessità in tutto l’arco dell’atto chirurgico.

TAKE AWAY Il monitoraggio garantisce maggiore sicurezza rispetto ai tests clinici Misura quantitativamente la profondità del blocco ed il recupero della forza muscolare. Assicura un ottimo rilassamento della muscolatura addominale : IAP più basse TOF ratio 0,9 per minimizzare il PORC Sugammadex : inversione più rapida e sicura del blocco neuromuscolare Messaggi da portare a casa (Leggi diapositva ).

Ci vediamo in sala per le domande. Grazie per l’ascolto.