I DISTURBI DELL'EQUILIBRIO LA VALUTAZIONE IN AMBITO MEDICO LEGALE Direttore Prof. Andrea Minarini

I disturbi dell’equilibrio sono oggetto di richiesta di valutazione in numerosi ambiti Traumatologia - infortuni o incidenti stradali Invalidità civile Invalidità sul lavoro Idoneità al lavoro o alla mansione specifica Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

La valutazione di detti disturbi non può prescindere da riferimenti precisi di carattere tabellare o metodologico. Ciò si rende necessario per : Uniformare la quantificazione di danni simili nel rispetto del principio di equità Ricercare elementi clinici e strumentali il più possibile oggettivi. Utilizzare un linguaggio valutativo “condiviso” tra i vari “attori” che intervengono sul leso Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Valutazione dei disturbi dell’equilibrio ai sensi del D.M. 5 febbraio 1992 “Nuova tabella indicativa delle percentuali di invalidità per le minorazioni e le malattie invalidanti nell’ambito della Invalidità Civile” Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Sindrome vest. centrale 11-20% Sindrome vest. deficitaria bilat.31-40% Sindrome vest. deficitaria compensata 6% Sindrome vest. deficitaria mal compensata 21-30% Vertigine ben sistematizzata 1-10% Vertigine di posizione e ny di posizione (vertigine otolitica posizionale 11-20% Vertigini in grandi crisi parossistiche 31-40% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Si ricorda che la tabella di riferimento per la invalidità civile è rivolta alla valutazione della capacità lavorativa generica Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Nell’ambito della “Pensionistica privilegiata”, utilizzata per l’indennizzo del danno psicofisico connesso al servizio militare o al servizio civile in una pubblica amministrazione, si fa riferimento alla legge 834 del 30\12\981 Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

La legge citata elenca le patologie da cui scaturisce il diritto al risarcimento, suddividendole in due tabelle in ordine di gravità: le meno gravi Tabella B; le più gravi Tabella A.

Terza categoria Tab.A: labirintiti e labirintosi con stato vertiginoso grave e permanente – pari ad una riduzione della capacità lavorativa dal 60 al 70% Quarta categoria Tab.A: labirintiti e labirintosi con stato vertiginoso di media gravità – pari ad una riduzione della capacità lavorativa dal 50 al 60%

La valutazione dei disturbi dell’equilibrio in questo ambito fa riferimento a quadri di rilevante entità clinica; per forme meno gravi la valutazione è affidata alla competenza dei sanitari, che agiscono classificando i disturbi per “analogia” Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Il criterio analogico prevede che i sanitari quantifichino il danno prodotto dalla patologia esaminata attribuendogli un valore “analogo “ a quello di un danno parimenti invalidante, ma relativo ad altro organo od apparato Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Il danno biologico Le diverse metodiche valutative italiane per il danno biologico conferiscono oggi ai disturbi dell’equilibrio un valore percentuale compreso tra l’1 ed il 25% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Le proposte valutative si basano sulla ricerca delle alterazioni funzionali rilevate mediante le prove vestibolari Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

In Italia, la prima classificazione organica dei disturbi vestibolari a fini medico legali si deve a Motta – il quale propose: nei casi di dubbia compromissione una valutazione dallo 0% al 5% nelle sindromi deficitarie periferiche dal 5% al 10% Nelle sindromi disarmoniche con segni spontanei dal 10% al 30% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Negli anni successivi sono state formulate altre proposte, sempre basate sulle alterazioni vestibolari riscontrate e sullo stato del compenso vestibolare, con un range valutativo compreso tra il 5 ed il 25% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Negli ultimi anni hanno trovato largo impiego le metodiche elaborate da Luvoni et al. e da Bargagna et al. quest’ultima espressione della Società Italiana di Medicina Legale e derivate dai lavori di Pagnini e Marello Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Anche secondo Pagnini-Marello, le valutazioni si basano sulla analisi delle alterazioni rilevate ai tests vestibolari, suddividendosi in periferiche e centrali, assegnando a queste ultime un maggiore punteggio valutativo Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

E’ del 2000 la pubblicazione delle tabelle di legge delle menomazioni conseguenti alle lesioni dovute a malattie professionali ed a infortuni sul lavoro, in cui il danno vestibolare è così suddiviso: Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Vertigine parossistica posizionale benigna fino al 4% Sindrome labirintica deficitaria unilaterale o bilaterale in accettabile compenso fino al 5% Sindrome labirintica deficitaria unilaterale mal compensata fino al 10% Sindrome vestibolare centrale disarmonica fino al 18% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Anche la nuova tabella valutativa per le “minipermanenti” – G.U. 211 dell’11\09\03- riportate in occasione di incidenti automobilistici prendono in considerazioni i disturbi vertiginosi in relazione all’apparato otovestibolare Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Sindrome vertiginosa periferica da asimmetria labirintica compensata, strumentalmente accertata dal 2 al 5 % Per danni più importanti si fa riferimento alla tabella Pagnini- Marello adottata dal Bargagna Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

È ben evidente che tutte le metodiche proposte si basano sulla ricerca di: - segni spontanei o rivelati - alterazioni dei tests di funzionalità vestibolare che esprimano la presenza di una disfunzione vestibolare Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

La valutazione del danno alla funzione vestibolare presenta tuttavia problematiche peculiari A causa del fenomeno del compenso, una lesione vestibolare strumentalmente accertabile non è sempre rapportabile ad una sintomatologia Man mano si affinano le conoscenze scientifiche sono sempre più le evidenze che le vertigini, o meglio i disturbi dell’equilibrio, hanno una genesi multifattoriale e multiorgano Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Una completa deafferentazione vestibolare unilaterale, con perdita definitiva della funzione, può consentire il raggiungimento di un compenso vestibolare migliore, con quasi totale risoluzione dei disturbi vertiginosi rispetto ad un deficit vestibolare parziale. Ne deriva che l’entità del danno vestibolare periferico non può essere correlato all’entità del danno funzionalmente rilevabile. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Il controllo dell’equilibrio, o meglio della postura, si basa su più organi di senso – vista, apparato vestibolare, sistema propriocettivo muscolo tendineo, tatto) per cui è possibile che la lesione causa della vertigine possa essere estravestibolare e che, di conseguenza, il semplice studio della funzionalità labirintica non fornisca una adeguata informazione sui reali danni anatomofunzionali Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Risulta pertanto riduttivo e scientificamente sbagliato limitare alle indagini otovestibolari gli spunti clinici su cui basare la valutazione di un danno che coinvolge più apparati Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Altro problema nella valutazione del disturbo dell’equilibrio è la mancanza di uno standard condiviso nelle procedure diagnostiche Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

La classica prova termica di stimolazione vestibolare è facilmente eseguibile e di basso costo, ma poco confrontabile in sessioni ripetute ed esclusivamente rivolto alla analisi del riflesso vestibolo oculomotorio. Altri esami quali le prove rotoacceleratorie, lo studio videoregistrato dei movimenti oculari, la posturografia statica e dinamica, certamente aumentano la qualità e la completezza delle informazioni, estendendo l’analisi anche ad altri riflessi (vestibolo spinali) e ad altri apparati di senso (vista, sistema propriocettivo, ma rendono l’esame estremamente lungo e costoso Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Infine: La standardizzazione dei vari esami strumentali è spesso un obiettivo ancora non completamente raggiunto La pletora di informazioni non sempre consente una diagnosi chiara e concorde Le varie metodiche valutative correlano il danno funzionale accertato con un ampio range di punteggio, che lascia troppa discrezionalità nel giudizio Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Pertanto la valutazione della entità del danno alla funzione dell’equilibrio dovrebbe essere riferita non tanto alle alterazioni strumentalmente rilevabili, bensì al dato sintomatologico soggettivo Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Naturalmente la soggettività andrà valutata in modo critico e supportata dalla successiva conferma strumentale mirata alla dimostrazione di una base disfunzionale per i sintomi lamentati. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Tale ragionamento è in linea con quanto già proposto dalla metodica AMA che ipotizza una serie di quadri clinici riconducibili a disturbi dell’equilibrio e suddivisibili in cinque classi Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Prima classe: 0% Segni di squilibrio vestibolare senza supporto di risultanze oggettive. Le attività giornaliere vengono svolte senza impedimenti Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Seconda classe: 1%-10% Segni di squilibrio vestibolare presenti e supportati da risultanze oggettive Le attività giornaliere vengono svolte senza impedimenti, ad eccezione di compiti complessi quali camminare su impalcature o ponteggi Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Terza classe: 10%-30% Segni di squilibrio vestibolare presenti e supportati da risultanze oggettive. Le attività giornaliere concesse sono solo le occupazioni per la cura del sé, alcuni semplici lavori domestici, camminare adagio, viaggiare su veicoli condotti da altri. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Quarta classe: 30%-60% Segni di squilibrio vestibolare presenti e supportati da risultanze oggettive. Le attività giornaliere concesse sono solo le occupazioni per la cura del sé; tutte le rimanenti funzioni prevedono assistenza di terzi. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Quinta classe: 60%-90% Segni di squilibrio vestibolare presenti e supportati da risultanze oggettive. Tutte le attività giornaliere sono possibili solo con assistenza di terzi, ad eccezione della cura di sé che non richieda deambulazione. Il paziente è confinato a domicilio Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Recentemente alcuni autori italiani (Albera, Bonziglia, Giordano e Cavalot) della Università di Torino hanno proposto una metodologia valutativa originale, basata sulla attribuzione di un valore percentuale da attribuire ad ogni sintomo di una “check list”

I disturbi lamentati dal paziente vengono scomposti in una serie di sintomi, il più mirato e preciso possibile, per superare le difficoltà valutative proprie delle metodiche che procedono per fasce percentuali e che lasciano un eccessivo margine di giudizio soggettivo. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Ciò non significa il superamento totale delle prove diagnostiche clinico strumentali, alle quali naturalmente viene riservato un ruolo di conferma della compatibilità del disturbo con l’esito delle prove stesse. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

La “check list” di riferimento identifica i sintomi normalmente riferiti dai soggetti affetti da turbe dell’equilibrio, assegnando a ciascuno un’espressione numerica percentuale. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

In tale elenco non si fa riferimento a precise patologie, ma a situazioni soggettive che possono derivare sia da labirintopatie che da malattie extravestibolari Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Secondo tale metodica, l’entità del grado di invalidità dell’individuo leso è compreso tra l’1 ed il 25 %, ad eccezione della situazione rarissima che veda il soggetto incapace di accudire a sè stesso. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

In caso di menomazioni minori, cioè per situazioni che causano danni fino al 2%, è possibile stabilire il grado di invalidità sommando i singoli punteggi, fino al raggiungimento di un valore massimo del 5%. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Per danni di entità maggiore, si ritiene che il disturbo lamentato sia comprensivo anche di quello minore eventualmente presente; pertanto nella valutazione si terrà conto solo del sintomo maggiore. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

In riferimento alle percentuali più alte, le stesse solitamente si riferiscono a situazioni che rientrano in complessi menomativi polidistrettuali e polifunzionali, per cui la stima del danno biologico sarà effettuata con opportuno calcolo delle menomazioni coesistenti e concorrenti. Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Ovviamente i disturbi dovranno essere presenti a distanza di almeno 6-12 mesi dall’evento lesivo o dalla conclusione della malattia causa della vertigine. Oltre tale termine il disturbo potrà ragionevolmente essere considerato espressione di un danno permanente Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Sintomi correlati a disturbi dell’equilibrio Oscillopsie coi movimenti del capo1% Vertigine soggettiva ortoclinostatica1% Instabilità a seguito di rapidi movimenti del capo2% Episodi di instabilità della marcia2% Vertigine e disturbi visivi ortoclinostatici2% Instabilità persistente che non altera le abitudini di vita3% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Crisi recidivanti di vertigini parossistiche di durata inferiore al minuto5% Oscillopsie o ny spontaneo che alterano la capacità di mantenere la visione distinta nella marcia5% Instabilità o disturbo dell’equilibrio che limita parzialmente alcune attività voluttuarie6% Cadute a terra ricorrenti10% Oscillopsie o ny spontaneo che alterano la capacità di mantenere la visione distinta nella lettura 10% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Crisi recidivanti di vertigini - durata 2-3 gg - 10% Instabilità o altro persistente disturbo dell’equilibrio che limita significativamente alcune attività voluttuarie 10-15% Instabilità o altro disequilibrio che limita parzialmente le normali abitudini di vita 15-20% Instabilità o altro disequilibrio che limita in modo rilevante le normali abitudini di vita 20-25% Instabilità o altro disequilibrio che impedisce lo svolgimento delle normali abitudini di vita edi lavoro >25% Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

La dimostrazione della presenza di alterazioni funzionali che siano compatibili con la sintomatologia riferita dal soggetto, verrà poi eseguita mediante tests scelti in relazione ai disturbi lamentati Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

La possibilità di oggettivare stumentalmente il solo disturbo lamentato, libera dalla necessità di applicare sempre e comunque complesse ed anti economiche batterie di esami, che per di più comportano l’accesso del paziente a strutture diverse alla ricerca delle varie competenze strumentali Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Esemplificazione di correlazione tra sintomi riferibili a patologie dell’equilibrio e proposta di tests che consentano di dimostrarne la attendibilità Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Oscillopsie in seguito a bruschi movimenti del capo Head shaking test Esame audiometrico Prove termiche Studio dei movimenti oculari Prove roto acceleratorie Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Vertigine soggettiva parossistica passando in ortostatismo Manovra di HallpikeManovra di Hallpike Tests per lo studio delle sindromi disautonomicheTests per lo studio delle sindromi disautonomiche Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Crisi recidivanti di vertigine posizionale oggettiva di durata inferiore al minuto Manovra di HallpikeManovra di Hallpike Esame audiometricoEsame audiometrico Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

Instabilità persistente che non altera le abitudini di vita Esame audiometricoEsame audiometrico Ricerca delle deviazioni segmentario tonicheRicerca delle deviazioni segmentario toniche Prove termicheProve termiche PosturografiaPosturografia Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Prof. Andrea Minarini Direttore U.O. di Medicina Legale Dr. Vittorio Emiliani Dirigente Medico di Medicina Legale Dr. Alessandro D’Errico Specialista in Medicina Legale