BASI DI ANATOMIA FUNZIONALE NELLA PELVI FEMMINILE Dr. Francesco MARSON

Quando l'intento chirurgico è volto alla realizzazione di una neovescica continente in una donna, è necessario prestare attenzione ad alcuni particolari sia durante la fase demolitiva sia durante la fase ricostruttiva. Se poi si vuole procedere ad intervento di tipo “nerve sparing” è necessario conoscere esattamente il decorso dei nervi e dei plessi ipogastrici.

I legamenti PUBO-URETRALI prossimali dividono l'uretra FASE DEMOLITIVA: 1) sezione dell'uretra I legamenti PUBO-URETRALI prossimali dividono l'uretra In due porzioni: INTRAPELVICA Porzione prossimale (responsabile della continenza passiva) EXTRAPELVICA Porzione distale (responsabile della continenza attiva)

LEGAMENTI PUBO-URETRALI Rappresentano due densi ispessimenti rivestiti dalla fascia endopelvica che si inseriscono al quinto inferiore della parete posteriore della sinfisi pubica, continuandosi anteriormente a formare i legamenti pubouretrali intermedio e distale che si continua con il Legamento Sospensore del Clitoride

ISOLAMENTO PRELIMINARE DELL'URETRA

SEGMENTO ENDOPELVICO Rapporti Ant.: - Parete Vescicale ant - Plesso di Santorini - 1/3 Inferiore della Sinfisi Pubica

URETRA: TUNICA MUSCOLARE Sfintere a fibre muscolari liscie Interno dell'uretra Sfintere striato dell'uretra

Lo SFINTERE STRIATO del'uretra avvolge completamente l'uretra nel suo 1/3 medio. A livello del 1/3 prossimale e distale è presente solo a livello della parete anteriore.

Descrizione dello sfintere striato dell'uretra Oelrich, Anat Rec 1983

INNERVAZIONE DELLO SFINTERE STRIATO INTRAMURALE : Fibre di 17 micron di tipo 1 a lenta conduzione -> N. PELVICO PERIURETRALE : Fibre di 45.4 micron di tipo 1 e fibre di 59.5 micron di tipo 2 a rapida conduzione -> N. PUDENDO

Neurourology and Urodynamics, 2007 L'uretra prossimale, dopo chirurgia pelvica, ha aumentata sensibilità, mentre l'uretra distale rimane sostanzialmente inalterata. Neurourology and Urodynamics, 2007

Sulla base delle osservazioni anatomiche fatte si possono trarre le seguenti conclusioni: L ‘ uretra dovrebbe essere sezionata a circa 0.5-1 cm dal collo vescicale. E’ fondamentale preservare la doppia innervazione dello sfintere striato prossimalmente (n. pudendo e n. pelvici) e distalmente (plesso pelvico e plesso vescicale)

2) procedura nerve sparing FASE DEMOLITIVA: 2) procedura nerve sparing E' ESSENZIALE la conoscenza della neuroanatomia pelvica femminile

SIMPATICO PARASIMPATICO > L1-L2 -> Tronco paravertebrale -> Plesso ipogastrico superiore -> N. ipogastrico -> S2-S3-S4 -> N. splacnici pelvici (nervi erettori) -> Sinapsi -> Plesso ipogastrico inferiore PLESSO PELVICO -> plesso vescicale (collo) -> plesso prostatico (sf.prepr.) -> plesso uretrale (sf. striato)) -> Sinapsi -> Collo -> Base vescicale

PLESSO IPOGASTRICO SUPERIORE SIMPATICO PLESSO IPOGASTRICO SUPERIORE > Deriva da L1-L2, le cui fibre pregangliari attraversano la catena paravertebrale > Collocato anteriormente all’ aorta sino alla sua biforcazione -> A livello della biforcazione si divide nei 2 n. ipogastrici -> I n. ipogastrici decorrono medialmente all’ arteria iliaca interna e anteriormente alla catena simpatica sacrale

NERVI PELVICI (nervi erettori) PARASIMPATICO > Partono da S2-S3-S4 con un tragitto obliquo in basso, in avanti e medialmente (Courtade e Guyon, 1933)

PLESSO IPOGASTRICO INFERIORE o PLESSO PELVICO > Si evidenzia dopo la rimozione della fascia viscerale pelvica

DECORSO DISTALE DELLE FIBRE NERVOSE Rami inferiori : originano dall’ angolo antero-inferiore del plesso e si portano in avanti e in basso al collo vescicale ed all’ uretra

I nervi ipogastrici discendono nella pelvi bilateralmente nel tessuto connettivo posteriormente all'uretere. Questi nervi decorrono inizialmente medialmente e poi posteriormente all'uretere. I nervi raggiungono il plesso ipogastrico inferiore sul suo lato superiore e dorsale. I nervi splancnici pelvici originano dai rami ventrali di S2 e S4, e , quando raggiungono il plesso ipogastrico inferiore, sono laterali alla fibre dei nervi ipogastrici. Il plesso pelvico appare Cosi come una rete situata sulla superficie anteriore del retto.

La preservazione delle fibre autonomiche facilita Sia il meccanismo della continenza, sia dello svuotamento Della neovescica Mundy 1982, Hubner 1993, Strasser 2000, Morgan 2000

DISSEZIONE VESCICO VAGINALE LATERALE Uretere stirato in alto, guida alla dissezione

Termine della dissezione Fibre autonomiche sospese

SEZIONE DELL'URETRA

BJU 2008

3) FASE RICOSTRUTTIVA Una importante complicanza di cui tenere conto durante la realizzazione di una neovescica continente è il NEOCISTOCELE.

TECNICHE PROPOSTE PER PREVENIRE IL NEOCISTOCELE: -sospensione uretrale; -interposizione posteriore di flap omentale o peritoneale; -fissazione anteriore al pube o al legamenti di Cowper; -preservazione di tessuto paravaginale/fascia endopelvica; -sospensione ai legamenti rotondi.

Mantenere intatti la parete vaginale anteriore e il sistema di sospensione pubo-uretrale. Stein JP et al, J Urol, 1997

Mills and Studer, J Canc Surg, 2000 Fissazione del pouch anteriore al lato posteriore della sinfisi pubica, per prevenire il “collasso” della parete del reservoir verso l'uretra. Mills and Studer, J Canc Surg, 2000

J-omental flap, portato attorno al fondo del reservoir, a mo' di “amaca” Stenzl et al, Cancer 2001

Ricavare un flap di tessuto peritoneale ed extraperitoneale e suturarlo alla fascia endopelvica anterolateralmente, mantenendo intatto il cul-de-sac. Puppo et al, Eur Urol 2005

1) esposizione del Douglas limite del flap Puppo et al, Eur Urol 2005

2) il flap è suturato alla fascia endopelvica Puppo et al, Eur Urol 2005

3) il flap è fissato alla parete vaginale anteriore sotto al moncone uretrale Puppo et al, Eur Urol 2005

Ristabilire il supporto posteriore suturando il moncone vaginale chiuso (cupola) a un flap peritoneale al Douglas, sospeso ai legamenti rotondi accuratamente preservati, al fine di creare un'amaca. Ali-El-Dein, J Urol 2002

Il moncone vaginale chiuso è suturato al peritoneo e i suoi angoli vengono sospesi ai legamenti rotondi, accuratamente risparmiati Ali-El-Dein, J Urol 2002

Un lembo di omento viene usato per riempire lo spazio nella pelvi e serve ad imnterporre un materiale tra la vagina e l'anastomosi uretro-ileale Ali-El-Dein, J Urol 2002

TAKE HOME MESSAGE Quando i criteri di sicurezza oncologica lo permettono, la realizzazione di una neovescica continente nella donna deve prevedere il risparmio del sistema uretrale sfinterico e di sostegno, la tecnica nerve-sparing e un buon sostegno al nuovo reservoire, al fine di ottimizzare il meccanismo di riempimento/svuotamento e mantenere la funzione sessuale.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE Il medico migliore è la natura: cura i tre quarti delle Malattie e non sparla dei colleghi. Galeno (129-216)