Pianificazione Diagnostico-Terapeutica Corso di Laurea Scienze Infermieristiche Principi di Oncologia Pianificazione Diagnostico-Terapeutica Prof.ssa Silvia Mezi

Valutazione clinica …in prima visita con un pz oncologico prima della programmazione terapeutica 4 domande fondamentali Come sta il paziente? Quale diagnosi ha? Abbiamo tutte le informazioni necessarie per la programmazione terapeutica (tipo tumore, caratteristiche biologiche, estensione di malattia …)? Il paziente è informato?

Valutazione clinica Come sta il paziente? Anamnesi: Comorbidità Storia farmacologica (terapie in atto) / Allergie a farmaci Sintomatologia (dolore, tosse, dispnea, subocclusione…) Valutazioni cliniche: Età e Condizioni generali (scale di Performance Status / Scale di valutazione cognitiva) Esame Obiettivo (alla ricerca di versamenti pleurici, ascite, masse palpabili e parametro di malattia …) Ematochimici (riserva epatica, renale, midollare) e markers tumorali Tutte queste valutazioni si rendono necessarie per porre indicazione a qualunque trattamento (CHT/RT/CHIRURGIA/BSC)

Scale di Performance Status Valutazione clinica

Valutazione clinica Scale di Dolore Scala analogico-visiva (VAS) Nessun dolore Il massimo dolore Scala categorica numerica (NRS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Scala semantica (VRS) Dolore grave Dolore lieve Dolore moderato The Pain Affect Faces Scale

Valutazione clinica Markers Tumorali ESPRESSIONE ANTIGENICA SUPERFICIALE DI PROTEINE INTRACELLULARI PRESENTI NELLE CELLULE TUMORALI 2-3 diapo su cosa sono, quali tipi di MT per tipo di tumore; quando chiederli; SOSTANZA PRESENTE NEL SANGUE E/O NEI FLUIDI BIOLOGICI DI PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE … MA NON SOLO…

La concentrazione dei marker tumorali (MT) nel siero dipende da : Markers Tumorali La concentrazione dei marker tumorali (MT) nel siero dipende da : numero cellule produttrici di MT caratteristiche biochimiche del MT quota di liberazione del MT dalla cellula tumorale vascolarizzazione del tumore grado di necrosi del tumore quota di metabolizzazione del MT complessazione con anticorpi Alcuni esempi di falsi positivi con i MT CICLO MESTRUALE AFP HCG MCA CA125 FUMO CEA TPA TG ALCOOL CEA TPA PER TALE MOTIVO NON SI FA DIAGNOSI SOLO CON I MARKERS TUMORALI,ma aiutano nella valutazione della malattia!

L'impiego razionale dei mt sierici consiste nell'interpretare le loro modificazioni nel tempo DOSAGGI SERIATI IN PZ ONCOLOGICI

MT POSTOPERATORIO La mancata normalizzazione o l'aumento progressivo dei MT nel post-operatorio indicano la persistenza di tumore residuo o la presenza di metastasi T 1/2 piu' tardivo Non si ottiene la negativizzazione del MT

MT SIERICI POST-OPERATORIO Dopo un intervento chirurgico radicale e' attesa una normalizzazione del mt indice di remissione clinica completa CEA cinetica biesponenziale componente rapida componente lenta 100% 50% 5 gg 14gg AFP T 1/2 120 ore 120 ore 500 ore

MT SIERICI FOLLOW-UP I livelli sierici del MT sono correlati con la presenza e l'estensione della malattia VARIAZIONI positive o negative riflettono un aumento o una diminuzione del numero delle cellule neoplastiche DOPO UNA FASE DI NEGATIVIZZAZIONE DI UN MT LA COMPARSA DI CONCENTRAZIONI CRESCENTI INDICA CON ELEVATA PROBABILITA' LA PRESENZA DI METASTASI L'INNALZAMENTO DI UN MT PUO' PRECEDERE DA 2 A 10 MESI LA DOCUMENTAZIONE STRUMENTALE DI RECIDIVA in quanto la massa critica puo' essere inferiore a quella rilevabile con le metodiche diagnostiche

Nel follow-up e' considerata significativa la PROGRESSIVITA' e la CONTINUITA' dell'incremento nel tempo, piu' del valore assoluto del MT falsi positivi patologie infiammatorie falsi negativi * met. costituite da cell. che non producono il MT * ridotta vascolarizzazione * diametro tumorale non significativo Follow-up vero positivo dosaggio progressivamente crescente nel tempo

MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA DURANTE TERAPIA ANTITUMORALE In corso di trattamento chemioterapico l'entita' della diminuzione o aumento dei MT correla con la risposta alla cht MARCATORE RISPOSTA Normalizzazione ………………… risposta clinica completa RC Diminuzione ………………… risposta parziale RP Stazionario ………………….. malattia stabile MS Aumento …………………… progressione di malattia PD

Valutazione clinica Quale diagnosi ha? Solo Radiologica Il pz in base alle condizioni cliniche può ricevere trattamenti attivi ? SI NO Ci vuole la diagnosi istologica Programmare Terapia di Supporto

Verificare se presenti eventuali informazioni biologiche Valutazione clinica Abbiamo tutte le informazioni sulla malattia? Diagnosi Istologica Verificare se presenti eventuali informazioni biologiche

Valutazione del tumore Valutazione clinica Valutazione del tumore Tipo di primitività del tumore Caratteristiche biologiche del tumore Estensione del tumore

TIPO DI PRIMITIVITA’ DEL TUMORE Valutazione del tumore TIPO DI PRIMITIVITA’ DEL TUMORE TUMORI DEL POLMONE TUMORI DEL TESTICOLO Microcitoma Non Microcitoma Adenoca. Squamoso Non Seminoma lobulare Tubulare duttale midollare TUMORI DELLA MAMMELLA TUMORI DEL GROSSO INTESTINO Ca. Retto Ca. Colon Ca. Ano

Valutazione del Tumore ESTENSIONE DEL TUMORE Valutazione dell’estensione del tumore = STADIAZIONE DELLA MALATTIA TNM Dall’esame istologico Patologico pT pN pM Clinico cT cN cM Dagli esami strumentali Dopo exeresi chirurgica Pre-exeresi o post exeresi parziale chirurgica T = estensione del Tumore N= coinvolgimento Nodale (linfonodi) M= presenza/assenza di Metastasi a distanza

Valutazione del Tumore ESTENSIONE DEL TUMORE Perché è importante conoscere L’ESTENSIONE? Perché cambia la prognosi e l’obiettivo terapeutico…

Fattore Prognostico: il TNM T: TUMOR N: LYMPH NODE M: METASTASIS Lo STADIO di malattia rappresenta un fattore prognostico

TNM come fattore prognostico: alcuni esempi …

Breast Cancer Survival Rates Stage 2yr 5yr% 10yr% %BC I 100 90 70 60 II 90 70 55 30 III 70 40 30 IV 25 2-5 <1 10 The overall median survival for MBC is <2ys. 50% of women with MBC stage IV will live <2ys. %BC: incidenza di Breast Cancer suddivisa per stadio

Survival in relation to presence and extent of regional lymph nodes

Carcinoma Gastrico e Stadiazione Rischio di ricaduta tumore gastrico: malattia micrometastatica all’esordio !!! Stadio 5-years S I 80% II 60-70% III 40-50% Cambiamento della prognosi 25

Gennaio 2010: nuovo TNM nel TUMORE DEL POLMONE tipo NSCLC

CARCINOMA POLMONARE: SOPRAVVIVENZA PER STADIO N° pz OS a 5 aa  pT1N0R0  pT1a < or =2 cm 1816  77% (p < 0.0001)  pT1b >2 to 3 cm  1653 71% pT2N0R0 pT2a >3 to 5 cm 2822  58% pT2b >5 to 7 cm 825 49% pT2c >7 cm 364 35%  pT3N0 711 38%  pT4 (any N) 340 22% pT4 (additional nodule(s) in the same lobe) 363  28%  pM1 (ipsilateral pulmonary nodules) 180  22% cT4-malignant pleural effusion/nodules 2% Recommended changes in the T classification are to subclassify T1 into T1a and T1b, and T2 into T2a and T2b; and to reclassify T2c and additional nodule(s) in the same lobe as T3, nodule(s) in the ipsilateral nonprimary lobe as T4, and malignant pleural or pericardial effusions as M1. J Thorac Oncol. 2007 Jul;2(7):593-602

NSCL: TNM come FATTORE PROGNOSTICO La prognosi degli stadi iniziali di malattia dopo resezione chirurgica radicale è da correlarsi con la stadiazione patologica di malattia: T N Adapted from Mountain CF. Chest. 1986;225 S.

Tumori Colo-Rettali (CRC): localizzazioni Cecum 14 % Ascending colon 10 % Transverse colon 12 % Descending colon 7 % Sigmoid colon 25 % Rectosigmoid junct. 9 % Rectum 23 % 70%

Tumore Colo-Rettale Staging Stage Description Intraepithelial; lamina propria invasion I Submucosa (T1) or muscularis propria (T2) invasion II A: pericolorectal tissue invasion (T3) B: penetration to visceral peritoneum surface (T4a) C: invasion/adherence to other organs/structures (T4b) III A: T1-T2 + 1-3 regional LN; T1 + 4-6 regional LN B: T3-T4a + 1-3 regional LN; T2-T3 + 4-6 regional LN; T1-T2 + ≥ 7 regional LN C: T4a + 4-6 regional LN; T3-T4a + ≥ 7 regional LN; T4b + any regional LN IV A: metastasis to 1 organ/site B: metastases to multiple organs/sites or peritoneum CRC, colorectal cancer; LN, lymph node   Edge SB, et al. AJCC cancer staging manual, 7th ed. New York, NY: Springer; 2010.

Da aggiornare

5-Yr Survival Rates by Colon Cancer Stage Observed 5-Yr Survival,% I 74.3-78.7 IIA 66.7 IIB 60.6 IIC 45.7 IIIA 64.7-73.7 IIIB 42.1-58.2 IIIC 12.9-32.5 IV 19.2* Notably 5-year survival for patients with stage IIC CRC is poorer than for those with SIIIA indicating more concerning with locally aggressive disease compared to involvement of a few nodes. *2001-2003 SEER data. Gunderson LL, et al. J Clin Oncol. 2010;28:264-271. Kopetz S, et al. J Clin Oncol. 2009;27:3677-3683.

Carcinoma del colon: Stadio III (ogni T,N1-2, M0) 50% curati dalla chirurgia 7% curati dalla chirurgia+chemioterapia 43% ricadono nonostante la chemioterapia Approx 20% reduction in death Aumento di sopravvivenza a 5 anni 6-7% Impact investigators; Lancet 1995. O’Connell et al; JCO 1997

Lo Stadio: un fattore prognostico nel Ca. del Colon La presenza di uno o più fattori di rischio identifica un sottogruppo di pazienti con prognosi meno favorevole. Come si può osservare dalle curve di Kaplan-Mayer (O’Connor 2011), 5 yrs OS: Stadio II senza fattori di rischio 69% Stadio II con fattori di rischio 57% Stadio III 44% O’Connor E.S. JCO 2011 Sept 1

ITER DIAGNOSTICO istologica (tru-cut) istologica intraoperatoria CORREDO DI SEGNI E SINTOMI aspecifico specifico SOSPETTO DIAGNOSTICO indagini di immaging endoscopiche DIAGNOSI citologica(fnab) istologica (tru-cut) istologica intraoperatoria PROGRAMMI DI SCREENING In corso di accertamenti per altre patologie

CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA La morfologia patologica rappresenta la base DEFINIZIONE DIAGNOSTICA istotipo tumorale diffusione loco-regionale PREVISIONE PROGNOSTICA CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA

ITER DIAGNOSTICO IN ONCOLOGIA Estensione LOCO-REGIONALE Estensione SISTEMICA-METASTATICA Caratterizzazione ISTOLOGICA e MOLECOLARE Strategia terapeutica Valutazione della risposta in corso di trattamento cht Follow-up

Cancer patient management: Solid tumors Therapeutic decision Clinical findings Cancer diagnosis Therapeutic intention Biopsy CT scans Staging/Grading 1. Patient Management: Cancer Patient Management: Solid Tumors Management of patients with cancer begins with careful follow-up of suspicions based on signs and symptoms or other clinical findings. Laboratory findings, biopsy, and radiologic evaluation establish a cancer diagnosis and histologic grading of the disease. Staging of the disease on the basis of its localization or metastases provides additional information critical to the choice of treatment and its implementation. Treatment decisions are also based on therapeutic intention. A different surgical procedure, for example, is chosen if the goal is complete eradication of a tumor rather than palliation. Radiation might be undertaken as primary therapy or as part of a combination of treatment modalities. The goal of treatment might be to effect a cure or to palliate symptoms. Chemotherapy might be undertaken to cure a specific cancer, control tumor growth, relieve pain or other symptoms, shrink tumors, or destroy microscopic metastases. 1

Palliative care (RT-Surgery) Tumor extent/staging Localized disease Chemotherapy Hormonal therapy Targeted therapy Palliative care (RT-Surgery) Best supportive care Tumor extent/staging Metastatic disease Extent Resectable tumor Nonresectable Operable patient Inoperable Surgery + Radiation therapy + Chemotherapy + Hormonal Radiation therapy targeted therapy 4. Patient Management: Tumor Extent/Staging Comprehensive evaluation of tumor extent and staging provide a basis for considering treatment options. Extensive metastatic disease, for example, may require consideration of the full range of options. Various combinations of chemotherapy, radiation therapy, surgery, immunotherapy, and hormonal therapy may be needed to treat the disease, with palliative care as an option in situations in which these therapies may not be deemed appropriate. Treatment of localized disease can be guided by the possibility of resecting the primary tumor as an initial intervention. Surgery in operable patients may be enhanced through the use of adjuvant or neoadjuvant radiation therapy, chemotherapy, or hormonal- and immunotherapy. Patients with nonresectable tumors may require initial radiation therapy, possibly in combination with chemotherapy, and hormonal- and immunotherapy, in an effort to control the tumor and render the patient operable. 4

Carcinoma della mammella

CA MAMMARIO Iter diagnostico Screening MX diagnosi precoce MORTALITA' INCIDENZA DI TUMORI LOCALMENTE AVANZATI TUMORI METASTATICI ALLA DIAGNOSI Il ca della mammella è, anche in fase iniziale, potenzialmente una malattia sistemica in forma micrometastatica piuttosto che una patologia d'organo APPROCCIO INTEGRATMULTIDISCIPLINARE TERAPIA ADIUVANTE La neoplasia e' ETEROGENEA malattie con caratteristiche cliniche analoghe possono presentare risposte ai trattamenti e storia naturale differente DIVERSITA' BIOLOGICHE E DIVERSI PROFILI DI ESPRESSIONE GENICA classificazione molecolare signature di Amsterdam La capacita' di sostenere la formazione e la progressione tumorale potrebbe risiedere in una piccola frazione di cellule tumorali CANCER STEM CELLS (fenotipo CD44 pos./CD24-) potenzialmente quiescenti anche per lunghi periodi (GO)

Estensione locoregionale Ca della mammella Estensione locoregionale -E.O -MX bilaterale in 3 pr. -ETG con sonda ad alta frequenza -FNAB-CORE BIOPSY -RM Estensione locale Multicentricita’multifocalita’bilateralita Natura della lesione Diametro

BREAST CANCER Diagnosis path Lesione sospetta Cyst Normal Palpable mass Nonpalpable mass Cyst aspiration Biopsy Excisional biopsy Core-cutting needle biopsy 22. Breast Cancer: Diagnosis Path Any dominant breast mass lesion should be biopsied. Needle localization Continued appropriate screening Insufficient evaluation, rebiopsy Ductal carcinoma in situ Invasive cancer Lobular carcinoma in situ Benign Treatment Path 22

Estensione sistemica di malattia Ca della mammella Estensione sistemica di malattia Rx torace 2p Tc torace Etg epatica Tc addome-pelvi Scintigrafia ossea Rx mirata TC/RM Tc cranio / RM cerebrale solo nelle pz sintomatiche Marcatori tumorali Funzionalita' epato renale e midollare Alla diagnosi

Estensione sistemica di malattia Ca della mammella Estensione sistemica di malattia Tc total body + cranio Scintigrafia ossea Rx mirata TC/RM Marcatori tumorali Funzionalita' epato renale e midollare assetto coagulativo Malattia metastatica In corso di trattamento chemioterapico restaging ogni 2-3 cicli di terapia per valutare la risposta al trattamento

LESIONI NON PALPABILI biopsia stereotassica CHIRURGIA +/-CHT/HT RT NEOPLASIE INIZIALI T1/T2 CHIRURGIA CHT+/-HT RT TUMORI LOCALMENTE AVANZATI terapia multimodale CHT Chirurgia +/-RT CHT/HT TUMORI METASTATICI ALLA DIAGNOSI TUTTE LE PZ erb B2 positive (3+ ) HERCEPTIN in associazione alla cht/ ADJ per 1 anno

ESTENSIONE SISTEMICA METASTATICA Nei tumori della mammella di diametro sup. a 1,5 cm il problema diagnostico/terapeutico e prognostico e’ rappresentato dal NUMERO delle MICROMETASTASI e dalla loro FARMACORESISTENZA L’evento metastatico avviene nei primi 10-20 raddoppiamenti volumetrici. 0,5 cm 27 raddoppiamenti volumetrici 1 cm 30 raddoppiamenti volumetrici 2/3 della sua crescita

RICADUTA DOPO SOLA TERAPIA LOCOREGIONALE N+ RO+ 45% N+ RO- 75% N- RO- 45% N- RO+ 25% G, Ki 67, Erb B2.

Globalmente riduzione del RR del 35% Riduzione del rischio assoluto e relativo di ricaduta con trattamento adiuvante Globalmente riduzione del RR del 35% N- dal 20 al 13% 7% N+ dal 65 al 42% 23%

FOLLOW-UP Il diametro del tumore T e la sua estensione ai linfonodi N rappresentano i FATTORI PROGNOSTICI PRINCIPALI. Hanno impatto sul tasso di ricaduta l’assetto recettoriale RO, l’indice cinetico, l’espressione della p53, espressione dell’ erb B2. DOPO IL TRATTAMENTO INIZIALE UNA FRAZIONE PIU’ O MENO IMPORTANTE DI PZ RICADE (DiseaseFreeSurvival) Con un tasso di ricaduta max nei primi 3 anni, ancora significativo a 5 anni, possibile fino a 20 anni Primi 3 aa 5aa dopo 5 aa EO 3 mesi 6 mesi 6 mesi MT ” “ “ MX 1aa/6mesi QUART 1 aa 1aa RX TORACE 6 mesi 1 aa / ECO EPATICA 6 mesi 1 aa / SCINTIGR.OSSEA 1aa / /

Carcinoma del polmone

CA DEL POLMONE ITER DIAGNOSICO Sospetto di ca polmonare RX TORACE TC TORACE LESIONE CENTRALE Citologia broncolavaggio Broncoscopia Mediastinoscopia LESIONE PERIFERICA Biopsia transparietale TC guidata Broncoscopia Toracoscopia (toracotomia esplorativa)

ESTENSIONE METASTATICA SISTEMICA TC TOTAL BODY CON CRANIO SCINTIGRAFIA OSSEA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA MT EMATOCHIMICI Sono candidati all’intervento chirurgico pz MO RX TORACE / TC TORACE TUMORE NON RESECABILE N2 linf mediastinici N3 linf controlaterali Versamento pleurico T4 TUMORE RESECABILE T1 T2 Sospetto N2 mediastinoscopia Lesione surrene FNAB Lesione epatica unica FNAB

NSCLC ESTENSIONE LOCO-REGIONALE estensione del tumore primitivo presenza adenopatie in sede ileomediastinica infiltrazione della parete toracica versamento pleurico noduli polmonari multipli La valuzione dei linfonodi e’ basata su un criterio dimensionale PATOLOGICI SE MAGGIORI DI 1 CM (falsi + 5%- falsi -10/30%) MEDIASTINOSCOPIA distingue la componente atelettasicada tumore grado di infiltrazione della parete toracica TC-PET TC torace RM

NSCLC LA CHIRURGIA CON INTENTO RADICALE RAPPRESENTA IL TRATTAMENTO PIU’ EFFICACE - resecabilita’ del 10-25% - sono sottoposti a resezione completa pz al I stadio (T1N0) e stadio II - pz allo stadio III A (T3 N1) devono essere sottoposti ad un trattamento cht neoadiuvante OPERABILITA’ SEDE DIMENSIONI DEL TUMORE ISTOTIPO (non microcitoma) PS

NSCLC OPERABILITA’ Tumori di diametro minore di 3 cm confinati al parenchima polmonare Posizione periferica (distanti 2 cm dalla carena) Atelectasia o polmonite limitata Non versamento pleurico (T4) Linfonodi ilari o mediastinici indenni M0

Il ca polmonare presenta alla diagnosi metastasi subcliniche a distanza L’incapacità dei trattamenti locoregionali di controllare la malattia

La ChT di I linea (palliativa) nel ca del polmone rappresenta il trattamento di elezione nei paz con malattia metastatica, versamento pleurico, adenopatie sopraclaveari

Ca polmone Follow up E.O. Rx Torace  TC Etg epatica MT OGNI 3 MESI TC total body Scintigrafia ossea OGNI 12 MESI

IL TRATTAMENTO CHT E’ PREVISTO IN TUTTI I CASI DI MICROCITOMA Small Cell Lung Cancer Malattia limitata Tumore confinato a 1 emitorace con metastasi ai linfonodi mediastinici e sopraclaveari Malattia estesa Metastasi a distanza Adenopatie mediastiniche controlaterali o sopraclav. Versamento pleurico o pericardico IL TRATTAMENTO CHT E’ PREVISTO IN TUTTI I CASI DI MICROCITOMA Gli esami di stadiazione sono orientati a selezionare i casi candidabili a un trattamento RT TORACICO E PROFILATTICO A LIVELLO ENCEFALICO 30% PZ CON MALATTIA LIMITATA IN RISPOSTA COMPLETA DOPO CHT

SCLC ESAME GENERALE EO Emocromo+esami biochimici citologia espettorato test funz. respiratoria ESTENSIONE LOCO-REG RX torace 2 p TC torace broncoscopia mediastinoscopia citologia versamento pleurico biopsia adenopatie sovraclaveari ESTENSIONE A DISTANZA Scintigrafia ossea TC total body TC o RM encefalo agoaspirato+biopsia osteomidollare

Valutazione della risposta ai trattamenti

Valutazione della risposta in corso di cht LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO DEVE ESSERE VALUTATA OGNI 3 CICLI DI TERAPIA IL TRATTAMENTO DEVE ESSERE SOSPESO IN CASO DI PROGRESSIONE LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO DEVE ESSERE SEMPRE VALUTATA CON LA STESSA METODICA LA TC DEVE ESSERE SEMPRE TOTAL BODY IN MALATTIA MET (renali 13%,ovariche50%surrene 5%,GI20%,tiroide20%) Esami ematochimici Mt Eco epatica o TC Rx torace Tc Scintigrafia ossea o rx delle sedi met