Spettro bipolare: approccio clinico Gli stati misti e le forme psicotiche Giulio Perugi Istituto Scienze del Comportamento “G. De Lisio”, Pisa Dipartimento di Psichiatria, Università di Pisa Gli stati misti sono fondamentali nella definizione Kraepeliniana della malattia maniaco depressiva. Pubblicato l’8 giugno 2016 http://www.brainlabmagazine.it/cont/slide-kit-commentati-disturbobipolare-archivio/203/spettro-bipolare-approccio-clinico-stati-misti-forme.asp

Diagnosi degli stati misti: da Kraepelin al DSM-5 Depressione Episodio misto (ipo) mania E. Kraepelin (1904) Depressione “mixity” “mixity” (ipo)mania Secondo Kraepelin la malattia maniaco depressiva era una malattia non perché c’era un’alternanza di fasi espansive e depressive - che non è vero neanche per tutti i pazienti, (alcuni pazienti hanno solo fasi depressive, alcuni solo fasi maniacali e alcuni solo fasi miste), - ma perché nella maggior parte dei casi, i pazienti presentavano contemporaneamente, nello stesso momento, la presenza di sintomi eccitativi e sintomi depressivi. Di fatto, lo stato misto è la manifestazione più comune della malattia maniaco depressiva. E questo è vero clinicamente anche oggi, non é vero soltanto ai tempi di Kraepelin. DSM-5 (APA, 2013)

DSM-5: lo specifier “stato misto” Nel DSM-5 la diagnosi di episodio misto (inteso come copresenza di tutti i criteri per la mania e la depressione) è stato rimosso Viene introdotto l’uso di uno specifier “stato misto” in caso di presenza di sintomi della polarità opposta rispetto all’episodio in corso Lo specifier è utilizzabile per episodi sia di depressione sia di mania/ipomania Lo specifier è utilizzabile per la diagnosi sia di disturbo unipolare sia di disturbo bipolare Con caratteristiche depressive Se prevale la mania/ipomania, tutti i criteri devono soddisfare l’episodio maniacale o ipomaniacale, e almeno 3 sintomi depressivi devono manifestarsi quasi ogni giorno per tutta la durata dell’episodio Con caratteristiche maniacali/ipomaniacali Se prevale la depressione, tutti i criteri devono soddisfare l’episodio depressivo maggiore, e almeno 3 sintomi ipomaniacali devono manifestarsi quasi ogni giorno per tutta la durata dell’episodio In realtà il DSM fa un’operazione: elimina lo stato misto come episodio autonomo e lo considera come uno specificatore, da un lato della depressione e dall’altro della mania. Questo modello, se riduce un po’ l’importanza dello stato misto, però favorisce, perlomeno, il riconoscimento delle forme depressive miste, che nelle edizioni precedenti e il DSM-3 erano un po’ passate sotto silenzio. Lo specificatore dello stato misto definisce le caratteristiche depressive dell’episodio maniacale e le caratteristiche maniacali dell’episodio depressivo. Sul piano pratico poi non è così semplice. Questo modello additivo in realtà non è così semplice. Perché di fatto poi non è così facile cogliere quelli che sono i sintomi specifici. Però, di fatto, poi, ne è riconosciuta l’esistenza di forme depressive con caratteristiche miste e forme maniacali con caratteristiche miste. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (2013)

Caratteristiche specifiche degli stati misti Persistenti spinte motorie e pulsionali contraddittorie con lo stato dell’umore e/o della risonanza emotiva Instabilità emotiva Impulsività Indecisione, perplessità Disturbi delle percezioni Depersonalizazione Quello che sfugge al DSM-5 è la definizione dei sintomi specifici dello stato misto, che invece sono molto comuni nella pratica clinica e molto utili per il riconoscimento di questi pazienti perché consentono poi di definire quelle che sono le caratteristiche specifiche dello stato misto. Per esempio, l’esistenza di spinte contraddittorie dello stato emotivo, l’instabilità emotiva, che è tipica dello stato misto, l’impulsività che è una delle caratteristiche specifiche dello stato misto, così come pure l’indecisione e la perplessità emotiva. Il paziente ha spinte umorali diverse, per cui sul piano motivazionale ha spinte antitetiche e anche dal punto di vista percettivo ha difficoltà a dare un’interpretazione della realtà per cui spesso parte con fenomeni interpretativi di tipo psicotico, i disturbi delle percezioni, la depersonalizzazione, tutti i fenomeni psicosensoriali che sono specifici degli stati misti. Berner P et al. Diagnostic criteria for functional psychoses. Cambridge University Press, 1993 Koukopoulos A et al. Psychiatr Clin North Am. 1999 Sep;22(3):547-64 Perugi G et al. J Affect Disord 2002;68(1):33-9

Caratteristiche degli stati misti bipolari Preponderanza femminile1-3 Comorbidità di alcolismo e disturbi neuropsichiatrici4 Episodi misti e depressivi pregressi più numerosi degli episodi maniacali1,2,5 Anamnesi familiare più spesso depressiva che maniacale1,5 Rischio di suicidio6,7 Gli stati misti sono più comuni nelle donne, più spesso avvengono in pazienti che presentano coesistenza di alcolismo o altri disturbi neuropsichiatrici. Le sostanze sono favolose per ridurre gli stati misti, così come i disturbi neuropsichiatrici spesso favoriscono la presentazione mista della malattia con concomitanti come epilessia, malattie neurologiche, sindromi vascolari e così via. Sindromi degenerative favoriscono la presentazione mista degli stati affettivi, sia depressivi che maniacali. E’ importante anche un’anamnesi famigliare positiva, perché esiste una certa famigliarità specifica. Lo stato misto aumenta di molto il rischio di suicidio. Il rischio di suicidio è legato anche alle spinte eccitative classiche dello stato misto in un contesto depressivo e melanconico. 1. Dell’Osso L et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993;243:75-81; 2. Perugi G et al. J Affect Disord 1997;43:169-80; 3. Akiskal HS et al. J Affect Disord 1998;50:175-6; 4. Himmelhoch JM et al. Arch Gen Psychiatry 1976;33:1062-6; 5. Dilsaver SC et al. Am J Psychiatry 1993;150(10):1548-51; 6. Strakowski SM et al. Am J Psychiatry 1996;153:674-6; 7. Goldberg JF et al. Am J Psychiatry 1998;155:1753-5

Sintomi psicotici “congrui” e “incongrui” in pazienti con disturbo bipolare tipo I (n=320) 80 60 60 Congrui Incongrui 40 40 30 30 30 L’altra cosa che è molto comune negli stati misti, più comune che nella mania che nella depressione, sono i sintomi psicotici. Lo stato misto con questa sua difficoltà di attribuzione di significati emotivi alle esperienze e al percepito favorisce l’interpretatività. Se io sono in fase maniacale do un’interpretazione positiva ed euforica anche agli eventi negativi. Se sono in fase negativa do un’interpretazione negativa. Se sono misto ho difficoltà a dare un significato a quello che vedo, vado in ansia e interpreto. Interpreto e mi compaiono sintomi psicotici. MANIA (n=73) STATI MISTI DEPRESSIONE (n=82) (n=165) Modificata da Toni C, Perugi G, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001;251(1):12-7

Numero di sintomi psicotici in funzione dell’età all’esordio in pazienti bipolari 100 80 60 40 20 >3 sintomi psicotici 1-2 sintomi psicotici Non sintomi psicotici Questo soprattutto se sono giovane, quindi nei ragazzi giovani la maggior parte delle manifestazioni psicotiche è legata a stati misti della malattia maniaco depressiva. In età giovanile gli stati misti si presentano prevalentemente con sintomi psicotici… <20 20-29 30-39 ≥40 Età all’esordio del disturbo bipolare Modificata da Rosen LN, et al. Am J Psychiatry 1983;140(11):1523-4

Oltre il 50% dei quadri psicotici adolescenziali, poi riconosciuti come bipolari nel follow-up, sono diagnosticati inizialmente come schizofrenici. (Bhirmaher et al., 2003; Masi et al., 2007) e in circa la metà degli adolescenti la presentazione di quadri psicotici è legato alla presenza di uno stato misto. E quindi pazienti che spesso sono diagnosticati come schizofrenici con la presenza di delirio e allucinazioni, di fatto, se seguiti nel tempo, hanno un’evoluzione di tipo maniaco-depressivo.

Implicazioni terapeutiche degli stati misti Indicazione per gli stabilizzatori dell’umore Resistenza al litio Anticonvulsivanti valproato, carbamazepina Antipsicotici atipici olanzapina, quetiapina, clozapina (depressione) Altre strategie combinazioni di farmaci terapia elettroconvulsivante (TEC) Se io riconosco uno stato misto e faccio diagnosi di stato misto, quali sono i vantaggi rispetto a una diagnosi di schizofrenia? Questo è importante, perché voi sapete che nella letteratura sugli esordi psicotici poco si parla degli stati misti, mentre gli esordi psicotici spesso sono stati misti. Innanzitutto c’è un’indicazione per l’impiego di stabilizzanti dell’umore, oltre che di anti psicotici. In genere questi pazienti non rispondono bene al litio, rispondono meglio agli anti convulsivanti: la carbamazepina e il valproato sono particolarmente indicati. Tra gli antipsicotici quelli atipici, come olanzapina, quetiapina e clozapina sono migliori rispetto agli antipsicotici tradizionali. Soprattutto perché sono meno depressoggeni, perché nello stato misto è facile indurre con gli antipsicotici quadri depressivi, quadri amotivazionali, quadri negativi e sintomi negativi. Infine, di fronte a uno stato misto bisogna tener presente anche che si possono utilizzare combinazioni di farmaci e la terapia elettroconvulsivante che in alcuni casi è risolutiva

Implicazioni terapeutiche degli stati misti depressivi Resistenti agli antidepressivi1 L’interruzione degli antidepressivi potrebbe migliorare la sintomatologia depressiva mista1,2 Minore risposta agli stabilizzatori dell’umore classici Combinazione di stabilizzatori dell’umore3 (litio + valproato, lamotrigina, carbamazepina) Impiego di antipsicotici atipici quetiapina, asenapina, clozapina (depressione) Altre strategie3,4 T3 TEC Importante, infine, è la descrizione degli stati misti depressivi perché la diagnosi di stato misto depressivo ci consente di individuare alcune forme depressive resistenti ai farmaci antidepressivi perché, di fatto, gli stati misti rispondono poco agli antidepressivi. In alcuni casi se si sospendono gli antidepressivi il paziente migliora, l’aggiunta di stabilizzanti dell’umore favorisce una risposta favorevole. Valproato e litio sono utilizzabili in questo contesto, il valproato soprattutto quando ci sono sintomi ansiosi. Anche alcuni antipsicotici atipici possono essere utilizzati, soprattutto quelli meno depressoggeni. In altri casi si possono fare altre strategie aggiuntive. Però quello che è molto importante è il riconoscimento di queste forme. 1. Akiskal and Mallya. Psychopharm Bull 1987;23:68-73; 2. Benazzi F., Akiskal H.S. J Affect Disord 2001;67(1-3):115-22 3. Koukopoulos et al. Encéphale 1992;18:19-21; 4. Perugi G et al. J Affect Disord 2001;67:105-14