AFFEZIONI DI NATURA INFETTIVA DELLE VIE AEREE infezioni resp. indifferenz. (URTI) faringo-tonsillite acuta otite media sinusite laringite bronchiolite broncopolmoniti EPIDEMIOLOGIA < 5a.: 80% malattie sono infettive  61% inf. respiratorie Conoscere la clinica, l’approccio diagnostico e i principi di trattamento per:

SCENARIO CLINICO Manuel è un bambino di 5 anni che, durante le vacanze di Natale, presenta un’ improvvisa elevazione della temperatura fino a 38,5 ° C, con forte dolore alla deglutizione. Il pediatra riscontra un lieve ingrossamento dei linfonodi laterocervicali e un intenso arrossamento faringo-tonsillare con essudato.

Faringo-Tonsillite Etiologia Virus respiratori adenov., v. influenza v. parainfluenzali rhinovirus virus respiratorio sinc. v. Epstein Barr enterovirus (coxsackie A) herpes simplex Micoplasma Batteri Streptococco  -EGA faringo- tonsillite rino-faringite bronchiolite mononucleosi Infettiva herpangina tonsillite nodulare stomatite faringo- tonsillite

Raffreddore Herpangina Febbre Far. Cong. Virale 100% Faringo- Tonsillite Terra di Nessuno Intensa faringite con essudato Batterica 70%

CRITERI DI BREEZE per tonsillite streptococcica A FAVORE A SFAVORE STAGIONE inverno- primavera estate ETA’ 5-10 < 2 N° LEUCOCITI > < TEMPERATURA > 38.5 < 38.5 CEFALEA SI NO FARINGODINIA SI NO REPERTO FARINGEO SI NO ADENITE L. CERVICALE SI NO TOSSE NO SI TAMPONE FARINGEO ! ! !

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) Livelli di forza delle raccomandazioni Categorie della forza delle raccomandazioni A Forte: in favore dell’uso BMedia: in favore dell’uso CDebole: in favore o contro l’uso DMedia: contro l’uso E Forte: contro l’uso

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) Livelli di evidenza delle raccomandazioni Gradi dei livelli di evidenza I trial controllato e randomizzato IItrial ben disegnato non randomizzato, studi di coorte, studi caso-controllo multicentrici IIIopinione di esperti, esperienza clinica, comitato di esperti

TEST RAPIDI PER SBEGA Specificità > 95% Sensibilità =80-90% Affidabili se +; conferma con tampone f. se - Cat. A, grado II Sospetto Test rapido +- Giorno 0 TERAPIA TAMP. FARINGEO Giorno 3-4TERAPIA + - OK

Antibiotico  riduce decorso  riduce rischio di trasmissione  previene MR (se iniziata entro 9 gg.) cat. A ; grado I F.-TONSILLITE STREPTOCOCCICA SBEGA  15 % faringite batterica Età  5-15 a

F.-TONSILLITE STREPTOCOCCICA Terapia antibiotica 1) BENZATIN-PENICILLINA u < 6 a u > 6 a. 2) PENICILLINA orale per 10 gg – UI/kg/due in 2 volte cat. A, grado II MACROLIDI (Eritromicina) CEFALOSPORINE (cefaclor)

-No tampone nei contatti (situazioni di rischio: MR in paziente o familiari epidemia MR o glomerulonefrite post-streptococcica) F.-TONSILLITE STREPTOCOCCICA Contatti e portatori -No tampone di controllo dopo terapia cat. A ; grado II -Non ripetere terapia antibiotica se persiste stato di portatore

Indicazioni per intervento di ADENO E/O TONSILLECTOMIA Tonsillectomia: procedura chirurgica frequente (20% degli interventi ORL in UK). Vi sono prove limitate, da un solo studio controllato e randomizzato, che suggeriscono che la tonsillectomia possa avere un efffetto positivo in alcuni bambini con tonsilliti gravi. Clinical Evidence, Ministero della Salute 2000 Tuttavia…….

Indicazioni per intervento chirurgico INDICAZIONE TONSILLECT. ADENOIDECT. “Obstructive sleep apnea” + + Ipertrofia con ostruzione + + Infezioni ricorrenti + + (> 4 x anno) Sospetta neoplasia + Tonsillite emorragica + Portatore di streptococco + +

INDICAZIONE TONSILLECT. ADENOIDECT. Ascesso peritonsillare + Otite media + Alitosi + + “Failure to thrive” + + Anormalità del linguaggio + + Disturbi della deglutizione + + Malocclusione dentaria + + Anormalità crescita orofaciale + + Indicazioni relative per intervento chirurgico

Caso clinico Francesca, 3a 6/12 Raffreddore da circa 3 giorni TC 37.8 °C Esame obiettivo negativo tranne: lieve iperemia faringea, rinorrea muco-purulenta, membrane timpaniche iperemiche Lamenta dolore all’orecchio OTITE MEDIA ACUTA ?

OTITE MEDIA ACUTA MT PERFORATA, LESIONE DISTRUTTIVA DELLA MASTOIDE 2600 A.C.

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) Rapida insorgenza di quadro clinico caratterizzato da: Infiammazione e versamento essudativo nella cavità timpanica + dolore auricolare, ipoacusia, otorrea febbre, malessere generale irritabilità nausea, vomito, diarrea

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) Principali patogeni Streptococcus pneumoniae % Haemophilus influenzae % Moraxella catarrhalis % Altro 10% Nessuna crescita 15% Variazioni geografiche, in Italia: Streptococcus pyogenes 10%

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) complicanze Perforazione della MT Cronicizzazione del processo infettivo Ipoacusia temporanea o permanente Mastoidite Meningite Dati epidemiologici ?

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) “…..prevale la necessità di trattare con antibiotici l’ OMA diagnosticata accuratamente.” Careddu et al.,Pediatria generale e specialistica Amoxicillina 50mg/kg/die (per 5 o 10 gg ?) Amox. + ac. clavulanico 50mg/kg/die Ceftriaxone 50mg/kg monodose (approvato FDA!??) Terapia topica: poco o non utile Paracetamolo per il controllo del dolore Terapia

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM QUESITI 1. Frequenza di OMA in età pediatrica 2. Quali segni e sintomi hanno peso nell’accuratezza della diagnosi di OMA ? 3. Il trattamento con antibiotici riduce la durata della malattia?

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM % dei bambini / anno sono affetti da OMA % nel primo anno di vita 50 % almeno 1 episodio < 3 anni 75 % almeno 1 episodio > 10 anni Maschi >> Femmine Ricorrenza di OMA: 17-30% > 2 episodi FREQUENZA

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM Dolore Irritabilità Tosse Rinite Febbre Vomito Diarrea S1 83 NT NT NT 21 NT NT S NT NT NT S3 60 NT NT NT S4 21 NT S Tot ! ACCURATEZZA DIAGNOSI % di presenza di specifico segno / sintomo

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM Accuratezza della diagnosi La frequenza di sintomi associati ad OMA è troppo variabile. Gli stessi sintomi sono comuni fra OMA e URTI. però…..

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM Il dolore auricolare appare essere un sintomo sufficientemente specifico anche se non molto sensibile (OR = 7, frequenza %) Accuratezza della diagnosi

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM Accuratezza della diagnosi: ruolo dell’otoscopia MT arrossata: bassa specificità e sensibilità MT opaca: più alta specificità e sensibilità, ma una precedente OMA può lasciare opaca la MT MT estroflessa: la più alta specificità, ma la sua assenza non esclude la diagnosi di OMA

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM La risoluzione della patologia avviene in circa 3 giorni, senza antibioticoterapia, nell’ 80% dei bambini 70% di OMA sono precedute da URTI virale ! Froom et al., BMJ 1997

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM Il trattamento con antibiotici riduce la durata della malattia? Trattare o non trattare, questo è il dilemma.

OTITE MEDIA ACUTA (OMA) EBM OMA consecutive osservate in Olanda non trattate: guarigione spontanea; solo 2 complicanze da mastoidite BMJ, 1985 Revisione recente: l’antibioticoterapia riduce la percentuale (1:17) di bambini con dolore che persiste dopo 2-7 giorni, ed il rischio di OMA controlaterale. Ma, raddoppio di effetti avversi nei trattati vs placebo

Caso clinico, conclusioni: Francesca, 3a 6/12 Raffreddore da circa 3 giorni TC 37.8 °C Esame obiettivo negativo tranne: lieve iperemia faringea, rinorrea muco-purulenta, membrane timpaniche iperemiche >>> OMA non certa, discutere con la madre l’opzione terapeutica, vantaggi e svantaggi

BRONCHIOLITE VIRALE Malattia infettiva acuta impegnativa, ad eziologia prevalentemente virale, caratterizzata da ostruzione infiammatoria generalizzata delle ultime diramazioni bronchiali

BRONCHIOLITE VIRALE Agenti patogeni Virus sinciziale respiratorio ( RSV, % dei casi ) Virus parainfluenzale tipo 3 e 1 Adenovirus Altri virus Massima incidenza 2° semestre di vita Stagionalità: periodo invernale A più alto rischio: prematuri e denutriti

BRONCHIOLITE VIRALE Incubazione 3-6 gg…febbre …tosse stizzosa, dispnea espiratoria, respiro sibilante, tachicardia …malessere, anoressia, vomito Risoluzione in una settimana, nelle forme lievi Peggioramento entro 3-5 gg, nelle forme gravi Letalità 1-5 gg per insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco o sovrainfezioni

BRONCHIOLITE VIRALE Diagnostica di laboratorio: non specifica; test colturali molto lunghi; possibile test rapido (USA) con specificità 99% e sensibilità 97% Radiologia: aree di iperdiafania, zone di addensamento parenchimale, atelettasie, ingrandimento degli ili, rinforzo della trama broncovasale

BV: QUADRO RADIOLOGICO

BV & EBM Nei lattanti con BV : 1.I broncodilatatori sono efficaci nel ridurre i sintomi e la necessità di ricovero? 2. I corticosteroidi sono efficaci nel ridurre i sintomi? 3. Gli antibiotici sono efficaci nel ridurre le complicanze batteriche o la necessità di ricovero? 4. La ribavirina è efficace nel ridurre la mortalità? 5. Le immunogloluline sono efficaci nel ridurre i sintomi e la durata del ricovero? QUESITI

VALUTAZIONE CLINICA DEL DISTRESS RESPIRATORIO ScoreESPIR. INSPIR.SEDE 0No No No 1 Termine FE Parte FI< 2/4 CP 21/2 FE Intera FI> 3/4 CP 3 3/4 FE 4 Intera FE BRONCOSTENOSI (WHEEZING) FE= fase espiratoria; FI= fase inspiratoria CP= campi polmonari

VALUTAZIONE CLINICA DEL DISTRESS RESPIRATORIO ScoreSopraclav. IntercostaliSubcostali 0 No No No 1 lievi lievi lievi 2 moderati moderati moderati 3 severiseveri severi RIENTRAMENTI

BV & EBM broncodilatatori Beta-2 agonisti (salbutamolo) Anticolinergici (ipratropio bromuro) Alfa e beta- adrenergici (adrenalina)

BV & EBM broncodilatatori mediante inalazione Probabile miglioramento a breve termine nei punteggi clinici complessivi in bambini ospedalizzati Nessuna prova per la riduzione della durata del ricovero e per una migliore saturazione di O2 Adrenalina migliore del salbutamolo Effetti negativi: tachicardia, aumento PA, tremori, ipereccitabilità, tosse insistente, diminuizione sat O2

BV & EBM corticosteroidi Prove di efficacia limitate e contrastanti Desametasone per os : non riduce l’ospedalizzazione, ma migliorerebbe la saturazione O2 e i sintomi respiratori a 24 e 72 ore Budesonide nebulizzata: nessuna evidenza di efficacia Effetti negativi: iperglicemia e immunosoppressione

BV & EBM antibiotici Nessuna evidenza di efficacia per l’uso di antibiotici Effetti negativi: rischio di sovrinfezioni con batteri resistenti e reazioni da farmaco

BV & EBM ribavirina x aerosol Nessuna evidenza di efficacia per l’uso di ribavirina Necessità di migliore valutazione in bambini ad alto rischio Effetti negativi: rischio di broncospasmo, difficoltà d’uso, molto costoso

BV & EBM Immunoglobuline anti-RSV Nessuna evidenza di efficacia per l’uso di immunoglobuline Qualche lavoro recente a favore

BV & EBM Palivizumab (anticorpi monoclonali specifici anti-RSV) In lattanti ad alto rischio (prematuri, patologia cronica respiratoria, cardiopatici) Somministrazione mensile per 4-5 mesi nel periodo invernale: 4.9% di riduzione del rischio assoluto di BV, cioè 1: 20 lattanti beneficia del trattamento. In alcuni sottogruppi questo valore scende a 1: 7 (più efficace) Costo molto elevato

BV & EBM Lattante di 4 mesi, da 2gg febbre e difficoltà respiratoria Giustificato l’uso di adrenalina aerosol 3ml di dil. 1:1000, 2 dosi a distanza di 30’ e valutazione clinica. Aggiungerei…. Attenta valutazione delle condizioni di rischio incluse quelle di ordine sociale