L’intervista motivazionale  Una volta identificato il rischio (o rischi alla salute) si pone il problema di come intavolare la discussione senza sollevare le resistenze del paziente ed ottenendo il massimo risultato con il minimo sforzo  Quanto segue non è esaustivo ma tocca gli argomenti principali. Per gli approfondimenti consultare i capitoli del manuale della Promozione della Salute

L’intervista motivazionale  Sollevare il problema/Rompere il ghiaccio  Valutare lo stadio del cambiamento la motivazione a cambiare stile di vita l’auto-efficacia / autostima le risorse personali  Effettuare il counselling, massimizzando le risorse

LA RUOTA DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Precontemplazione Al paziente non interessa modificare le proprie abitudini di vita, perciò non prende in considerazione alcun tipo di cambiamento. Nel comportamento esprime il suo “diritto a scegliersi la vita” che preferisce. Non si presenta spontaneamente ma spesso viene inviato da familiari e amici oppure giunge dall’operatore per motivi casuali o contingenti. “ paziente non pronto”

Compito del medico (precontemplazione): - riconoscere e rispettare la precontemplazione - evitare contrapposizione fornendo informazioni (ma senza giudizi o paternali) - mantenere il contatto col paziente - ricercare e far ricercare motivi e significati del comportamento anomalo - se possibile, aumentare la consapevolezza e i dubbi sul problema

LA RUOTA DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Contemplazione Il paziente si dichiara deciso a modificare le abitudini di vita anche se mantiene un atteggiamento AMBIVALENTE (pro e i contro in termini di tempo, costi, fastidio, paura, rinunce,…) Abbandonare uno stile di vita = sensazione di PERDITA, nonostante la garanzia di benefici tangibili. Si alternano nell’animo del paziente sentimenti di Difesa ad altri di Impegno. “paziente incerto”

Rollnick S.

Il paziente: Ogni tanto penso che dovrei iniziare a limitarmi nel … Anche se a volte ho problemi con…,mi piacerebbe riuscire a smettere di… Mi piace … ma a volte esagero e allora mi pento. Non riesco a trattenermi con…

Compito del medico (contemplazione): - normalizzare l’ambivalenza - aiutare il paziente a identificare e rafforzare le SUE ragioni di cambiamento - razionalizzare dubbi e paure sull’astinenza

LA RUOTA DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Determinazione Il paziente ricerca attivamente la strada per modificare le sue abitudini di vita, si prepara a compiere uno specifico cambiamento, si impegna a raggiungere uno scopo definito. C’è comunque ancora una ambivalenza Stadio BREVE FINESTRA di OPPORTUNITA’

Il paziente : Ora devo proprio pensare di smettere … Adesso che mi sento convinto (determinato/forte/…), devo trovare il modo di ridurre/ smettere … Ho deciso di… e sto cercando il modo per…

Compito del medico (determinazione): - indicare le possibili strategie e modalità operative concordando con il paziente quella più adatta - infondere fiducia - concordare obiettivi realistici

LA RUOTA DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Azione Il paziente inizia a modificare le sue abitudini, si impegna concretamente a rinunciare ai modelli di comportamento abituali e a adottarne di più adeguati

Compito del medico (azione): - sostenere le motivazioni del paziente - sostenere i cambiamenti messi in atto - proporre strategie per superare le difficoltà operative (compresa eventuale ricaduta)

LA RUOTA DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Mantenimento Il paziente modifica le sue abitudini di vita e ottiene il beneficio terapeutico o parte di esso. Il mantenere nel tempo il cambiamento rappresenta un compito arduo che presuppone forte motivazione e impegno.

Compito del medico (mantenimento): - sostenere e sottolineare i risultati e i vantaggi ottenuti - indicare possibili ulteriori cambiamenti, - allertare sui rischi di possibili ricadute e sdrammatizzare - sviluppare la consapevolezza di vulnerabilità in contesti particolari

LA RUOTA DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Ricaduta La maggioranza degli individui non riesce a cambiare al primo tentativo e può ritornare a stadi di contemplazione/precontemplazione dopo una ricaduta. Le ricadute vanno comunque considerate parte integrante del processo che porta al cambiamento permanente dello stile di vita.

Compito del medico (ricaduta): - sdrammatizzare la ricaduta; - mantenere il contatto col paziente - analizzare/rafforzare nuove motivazioni del paziente

Rollnick S.

Alcune considerazioni pratiche 1) alcuni pazienti non sono disponibili al cambiamento. Tecnica del “CONGEDO INFORMATO” 2) Se i comportamenti a rischio sono molteplici, possono coesistere stadi diversi di disponibilità al cambiamento. 3) Nel paziente incerto o pronto al cambiamento vanno valutati e condivisi attentamente i percorsi e le priorità (compreso specifiche competenze/limiti dell’operatore e/o disponibilità temporale) 4) Le ricadute possono riportare il paziente in una fase di precontemplazione o di contemplazione.

Nell’ambulatorio di medicina di base si viene ad interagire con soggetti in fase di precontemplazione o contemplazione sugli stili di vita più frequentemente rispetto agli ambulatori specialistici. : Le difficoltà: In generale, siamo più preparati a gestire pazienti disponibili al cambiamento. Le tecniche di comunicazione efficace, di colloquio motivazionale, di riconoscimento degli stadi del cambiamento richiedono allargamento delle competenze professionali e training pratico.

La conoscenza degli stadi del cambiamento aiuta a selezionare e stratificare gli interventi. In genere, il congedo informato aiuta a ridurre/evitare la DIPENDENZA da un comportamento incongruo ma non riesce a MOTIVARE il cambiamento. Le tecniche di intervista motivazionale (identificazione precoce e intervento breve) nel setting della Medicina di base hanno dimostrato la loro efficacia che però è proporzionale alla DISPONIBILITA’ e alla PREDISPOSIZIONE (emapatia) del singolo professionista.

Livelli di rischio Livello di rischio Intervento Ruolo del MMG BASSOPrevenzione Primaria Educazione sanitaria Advocacy Role model A RISCHIO senza danno con danno Intervento Breve Identificazione Valutazione Intervento breve Follow up ALTOTerapia specialistica Identificazione Valutazione 2° livello Follow up