Linee guida identificazione e trattamento precoce dei disturbi mentali gravi

In Europa circa il 40% della popolazione soffre di un disturbo mentale, che si associa ad elevati livelli di disabilità La prevenzione, l’identificazione precoce e il trattamento adeguato dei disturbi mentali gravi sono diventati parte integrante delle politiche sanitarie nazionali e internazionali

Numerose evidenze supportano l’importanza dell’identificazione e trattamento precoce per i disturbi mentali gravi: 1)l’esordio dei disturbi mentali si verifica generalmente prima dei 25 anni 2)è un modello di cura che si applica a tutte le malattie croniche (ad es., diabete, malattie cardiovascolari, sclerosi multipla, etc.) 3)il carico personale e sociale aumenta in modo considerevole con l’aumentare della durata di malattia non trattata

La maggior parte degli studi su identificazione e trattamento precoci sono stati condotti nell’ambito dei disturbi dello spettro psicotico I servizi per gli interventi precoci nei disturbi mentali gravi sono nati negli anni ‘90 in risposta all’insoddisfazione dei pazienti e dei familiari per i trattamenti ricevuti

Attualmente, il modello di identificazione e intervento precoce viene utilizzato per la gestione di tutti i disturbi mentali compreso il disturbo depressivo, il disturbo bipolare e i disturbi del comportamento alimentare

“Una presa in carico precoce e la combinazione di interventi farmacologici e psicosociali di provata efficacia possono migliorare la qualità di vita dei pazienti e dei loro familiari e ridurre, allo stesso tempo, gli elevati costi materiali e sociali della schizofrenia” (McGorry et al., 2008)

Le disabilità personale e sociale si instaurano soprattutto nei primi tre-cinque anni di malattia (“Critical Period”) (Birchwood & Fiorillo, 2000)

Il tempo che intercorre tra la comparsa dei sintomi psicotici e il primo contatto specialistico è definita durata di psicosi non trattata (duration of untreated psychosis, DUP) La DUP è considerata un importante fattore di esito. I pazienti con una DUP > 1 anno presentano un rischio di ricadute nei successivi due anni superiore di almeno 3 volte rispetto ai pazienti con una DUP più breve La durata di psicosi non trattata

Ridurre la DUP attraverso l’identificazione appropriata dei sintomi iniziali di malattia Ridurre l’impatto del disturbo sulla disabilità sociale e personale del paziente Ridurre l’impatto del disturbo sul funzionamento sociale dei familiari Obiettivi dell’identificazione precoce

Migliorare il decorso iniziale del disturbo Prevenire il deterioramento clinico e sociale Garantire esiti migliori rispetto allo stesso intervento fornito in una fase successiva della malattia Obiettivi degli interventi precoci

Sono raccomandati programmi strutturati di identificazione e trattamento precoci di soggetti al primo episodio di schizofrenia. L’efficacia consiste nel miglioramento del decorso della malattia, legato alla migliore qualità dei trattamenti che i centri dedicati sono in grado di erogare. Identificazione precoce

Caratteristiche degli interventi precoci Multidimensionalità (intervento clinico, intervento sul contesto familiare e sociale) Multidisciplinarietà Continuità Contesti di intervento non stigmatizzanti Flessibilità degli operatori (adattarsi alle necessità del paziente e della sua famiglia)

Strategie per la facilitazione dell’accesso alla cura Ricerca d’aiuto Aumentare la conoscenza e il riconoscimento dei sintomi da parte dei pazienti e dei familiari Ridurre lo stigma e rendere i servizi accessibili Riconoscimento Aumentare la consapevolezza sull’importanza della salute mentale Migliorare le abilità comunicative Invio ai servizi psichiatrici Rendere i servizi accessibili e fornire agli invianti un feed-back di qualità Aggancio in terapia Rendere i servizi accessibili e flessibili Garantire continuità della cura Fornire a pazienti e famiglie un servizio completo

Linee-guida per il trattamento precoce 1.Inquadramento diagnostico 2.Utilizzo di strumenti di valutazione ed esami strumentali 3.Valutazione del rischio di suicidio 4.Definizione di un piano di trattamento integrato 5.Terapia farmacologica 6.Interventi psicoeducativi familiari 7.Terapia cognitivo-comportamentale 8.Altri interventi psico-sociali

1. Inquadramento diagnostico Effettuare un’anamnesi dettagliata Condurre un esame psicopatologico accurato Valutare eventuali comorbidità di tipo medico o psichiatrico Indagare l’uso di droghe o alcol e la presenza di comportamenti a rischio

Un elemento fondamentale da valutare è lo stile di vita e lo stato di salute generale del paziente Sin dal primo trattamento è necessario informare il paziente sull’importanza della propria salute fisica e di avere uno stile di vita sano (e.g., dieta bilanciata, attività fisica regolare, limitato fumo di sigaretta), con periodici check-up generali dello stato di salute Valutazione e monitoraggio salute fisica

Sono disponibili varie scale di valutazione che possono essere utilizzate per l’identificazione precoce di soggetti al primo episodio di schizofrenia (ad es., Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS; Scales for Assessment of Negative Symptoms – SANS; Scales for Assessment of Positive Symptoms – SAPS; Hamilton Depression Rating Scale – HDRS) Le tecniche di imaging (MRI e TC) possono essere utilizzate per l’identificazione di soggetti al primo episodio psicotico, come supporto alla diagnosi ma non come test diagnostici di primo livello in regime di screening 2. Strumenti di valutazione (Linee-guida, Ministero della Salute, 2007)

2. Esami strumentali Nel caso si sospettino patologie fisiche che possono esordire con sintomi psicotici (HIV, morbo di Wilson, demenze, porfirie, ecc.) vanno richiesti adeguati esami ematochimici e/o radiologici

3. Valutazione del rischio di suicidio Nelle prime fasi di malattia, il rischio di suicidio è particolarmente elevato Valutare la presenza di eventuali idee o propositi suicidari Affrontare il tema in maniera indiretta Accertare la natura dei propositi suicidari e concordare delle strategie per chiedere aiuto

Il piano terapeutico deve essere individualizzato e personalizzato Il trattamento va iniziato almeno 48 ore dopo il primo contatto per permettere una valutazione approfondita del quadro psicopatologico 4. Piano terapeutico

Il trattamento con farmaci antipsicotici rappresenta un aspetto rilevante del trattamento precoce Gli antipsicotici attualmente disponibili mostrano un’efficacia simile nella gestione dei sintomi positivi La scelta del principio attivo si basa sullo specifico profilo di tollerabilità, effetti collaterali del principio attivo e sull’anamnesi personale del paziente Fornire adeguate informazioni al paziente sui trattamenti 5. Terapia farmacologica (Leucht et al 2009)

5. Terapia farmacologica Preferire antipsicotici di seconda generazione, nel caso un antipsicotico di prima generazione scegliere molecole a media o bassa potenza É opportuno iniziare con dosaggi bassi con un progressivo incremento della dose, fino al raggiungimento di range terapeutici efficaci Monitorare costantemente la comparsa di eventuali effetti collaterali metabolici o extrapiramidali

5. Terapia farmacologica Nel caso siano presenti agitazione psicomotoria e/o comportamenti aggressivi, associare BDZ a lunga emivita La terapia farmacologica va continuata nel periodo che segue l’esordio, poiché è efficace nel ridurre le ricadute

Secondo le lineeguida NICE, tutti i servizi per gli interventi precoci dovrebbero proporre ai pazienti e ai loro familiari degli interventi familiari L’intervento familiare dovrebbe includere almeno 10 sedute – in un periodo di tempo da tre mesi a 1 anno – e basarsi sui bisogni della famiglia 6. Interventi psicoeducativi familiari

I familiari dovrebbero ricevere: Informazioni sul disturbo, sulle terapie, sulle possibilità di miglioramento Suggerimenti su come migliorare la compliance del paziente ai trattamenti Informazioni sulla possibilità di ricevere interventi psicoeducativi, di supporto o di auto-aiuto 6. Interventi psicoeducativi familiari

Aumentare le abilità del soggetto di affrontare con successo le situazioni stressanti Aumentare le abilità del nucleo familiare di affrontare le situazioni difficili Aumentare i punti di forza familiari e sociali su cui l’individuo può contare Ridurre le tensioni nell’ambiente di vita 6. Interventi psicoeducativi familiari Obiettivi

La CBT aiuta il paziente a comprendere e normalizzare le esperienze psicotiche, a ridurre il distress associato, il rischio di ricadute e il livello di disfunzione sociale e personale Secondo le linee-guida NICE, la CBT dovrebbe essere proposta a tutti i pazienti e dovrebbe avere una durata di almeno 6 mesi 7. Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)

È consigliabile proporre la CBT dopo l’inizio della terapia farmacologica e l’iniziale stabilizzazione dei sintomi Dimostrata efficacia sui sintomi resistenti alla terapia farmacologica Utile per fornire strategie per prevenire le ricadute o focalizzate sui sintomi resistenti 7. Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT)

8. Interventi psicosociali Utili per recuperare e/o sviluppare l’integrazione sociale del paziente: Social skills training Riabilitazione cognitiva Formazione e inserimento lavorativo

Bibliografia IRIS (2012) IRIS Guidelines Update. IRIS Initiative Ltd. Ministero della Salute. Gli interventi precoci nella schizofrenia Early Psychosis Intervention Program Standards. Ontario: Canada, Campion J, et al. EPA guidance on prevention of mental disorders. Eur Psych 2012; 27: 68–80. NICE guideline, psychosis and schizophrenia in adults, updated edition 2014 Barnes T & the Schizophrenia Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. J Psychophar 2011, 25(5): Birchwood M & Fiorillo A. Psychiatric Rehab Skills, 2000, McGorry P et al. World Psychiatry. 2008;7(3): Leucht S et al. Psychol Med. 2009t;39(10):