L’ischemia critica è la forma piu’ severa di arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Classificazione di Rutherford 4-6 (Leriche Fontaine 3-4) Richiede quasi sempre una rivascolarizzione

Si tratta di pazienti con molteplici fattori di rischio associati:

La patologia ostruttiva nella CLI è tipicamente diffusa ed estesa TASC A B C D La patologia ostruttiva nella CLI è tipicamente diffusa ed estesa (spesso TASC C e D)

Terapia chirurgica è la terapia da favorire in pazienti TASC C a basso rischio, ed è il trattamento di scelta nei TASC D Inter–Society Consensus for management of PAD TASC II document

La disponibilità di un buon graft gioca un ruolo fondamentale nel trattamento chirurgico del paziente affetto da CLI E’ ormai noto che in termini di durata la vena grande safena (VGS) rappresenta il Gold Standard rispetto a tutti gli altri condotti disponibili in commercio.

Veith et Al. (J VASC Surg. 1986;3:104-14) In uno studio prospettico multicentrico randomizzato ha documentato la superiorità della vena grande safena comparata ai by-pass in PTFE. Pervietà a 4 anni VGS ePTFE By-pass sopraarticolare 61% 38% By-pass sottoarticolare 76% 54% By-pass femoro-tibiali 49% 12%

Nella pratica clinica molto spesso la vena grande safena non è disponibile perché: Già prelevata (by pass aorto coronarico, stripping o termoablazione). Calibro e lunghezza non adeguati (o esiti di tromboflebite o varici). Il prelievo aumenta i tempi operatori (pazienti con CLI sono spesso ad alto rischio anestesiologico)

Più recentemente, per ridurre la trombogenicità si sono rese disponibili protesi ePTFE heparin bonded H-B.

Dorigo et Al. in uno studio multicentrico retrospettivo (JVS Vol. 54 n Dorigo et Al. in uno studio multicentrico retrospettivo (JVS Vol.54 n.5 Nov 2011) compara i by pass sopra e sottoart. in VGS vs l’ePTFE H-B in pazienti diabetici affetti da CLI. Gruppo 1 ePTFE H-B Gruppo 2 VGS Secondary patency VGS vs ePTFE H-B

La VGS mantiene la superiorità in termini di primary patency, la secondary patency invece non appare statisticamente differente nei 2 gruppi come pure la percentuale di salvataggio d’arto (anche se lievemente a favore per la VGS).

Lo studio PEPE II (Hugl B. Et. Al Lo studio PEPE II (Hugl B. Et. Al. J Cardiovasc Surg 2009;50:195-203) prospettico multicentrico non randomizzato valuta i paramentri predittivi di pervietà nei by pass femoro-poplitei sopra (ak)e sottoarticolari (bk) con ePTFE H-B.

La primary patency è influenzata dal numero di vasi di run off ed appare molto buona nei by pass femoro-poplitei sopraarticolari (ak).

Un’ alternativa al PTFE è rappesentata dal Dacron Roll et Al. (BMC surgery 2008, 8:22)  in una review della letteratura e metanalisi tra Dacron vs. PTFE nei bypass periferici non rileva una differenza statisticamente significativa tra i due materiali.

Homograft: Vena ombelicale umana

Homograft: Vena criopreservata

Homograft: Maggiore resistenza alle infezioni Dalla letteratura emergono dati notevolmente discrepanti in termini di patency a seconda dell’autore. Possono sviluppare nel tempo una degenerazione aneurismatica (Tab3) che può essere ovviata dall’uso di una metalmesh (Biocompound).

By-pass compositi: sopperiscono alla carenza di un adeguato graft venoso autologo

Esiste anche la possibilità di prelievo delle vene del braccio

Procedure ancillari sull’ anastomosi distale Per ridurre la discrepanza tra graft e target vessel e ridurre il rischio di errori nell’anastomosi. Distal Vein Patch (DPV) Impiego di protesi con cuffia terminale (es. Cobrahood,Distaflo) Nei casi di scarso run off distale (es.mancanza di arcata plantare) Fistola arterovenosa (FAV) Pantaloon Vein Graft (PVG)

Vein distal patch VDP (di Linton) sull’ anastomosi distale

Patch di Miller o di Taylor

FAV a piede comune + patch

Esperienza Rovigo 2009-2013 Operati di by pass chirurgico 225 pazienti di cui 49 affetti da CLI. (esclusi i pazienti claudicanti, con aneurisma popliteo o CLI legata ad occlusione di pregressa procedura endovascolare).

2009-2013

2009-2013

In conclusione Quali scelte procedurali nel trattamento del pz con CLI considerato i risultati della letteratura che di fatto dicono che : La vena safena rimane il condotto di scelta . Non vi sono diversità sostanziali nella pervietà tra graft in dacron ed in PTFe (?!) La protesi in PTFe HB si è dimostrata superiore alla standard anche se in studi non randomizzati Per questo …

Rivascolarizzazione primaria FP soprart. in PTFE se non controindicato da situazioni infettive severe od inguine problematico (obesità , reintervento ) FP sottoartic. in vena se disponibile vena di buona qualità ( > 5 mm ) FP sottoartc. In Propaten Ptfe se manca vena e se 2-3 vasi pervi Con Pantaloon Vein Graft se scadente run off distale 1 vaso pervio Con patch se scadente qualità anastomosi poplitea distale Femoro distale ( infrapoplitei) in vena safena devalvolata non invertita ritunnellizzata (ex site in situ ) , in situ devalvolata ( sec. Le Maitre ) o invertita ( se congruità di calibro ) Femoro distali con PVG compositi se scarso patrimonio venoso

Rivascolarizzazione secondaria Se failure di FP soprartic. ( estensione in sede più distale con vena) Se failure di FP sottoartic. ( bypass in vena femorodistale ) se vena disponibile invertita , in situ , ex situ , se scarso patrimonio venoso Homograft o composito

Grazie per l’ attenzione