Come riconoscere e curare l’ipercolesterolemia poligenica?

Ipercolesterolemia poligenica E’ la più comune causa di aumento della colesterolemia. L’aumento del colesterolo LDL è moderato, mentre generalmente la trigliceridemia è nell’ambito della norma. La maggior parte dei pazienti con ipercolesterolemia poligenica mostra un'alterazione della clearance delle LDL. Alla sua base vi è una predisposizione genetica aggravata da fattori ambientali fra i quali un modello alimentare di tipo aterogeno e uno stile di vita sedentario. La colesterolemia totale è di solito compresa tra 240 e 350 mg/dl. Non vi sono criteri diagnostici specifici. L’ipercolesterolemia poligenica si associa ad un aumento significativo del rischio cardiovascolare.

LDL-C as treatment target in the prevention of CVD

La tabella è stata redatta riprendendo i criteri delle Linee Guida della AHA/ACC e dell’ESC/EASD per il trattamento della dislipidemia e i maggiori fattori di rischio elencati nell’ATPIII

RISCHIO MODERATO: pazienti che presentano più di 2 fattori di rischio: in questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <130 mg/dl. ALTO RISCHIO: pazienti con malattia coronarica (infarto miocardico acuto, angioplastica coronarica transluminale percutanea PTCA, ischemia miocardica) o con rischio equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma aorta addominale, disturbo cerebrovascolare) o diabete: in questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <100 mg/dl. RISCHIO MOLTO ELEVATO: pazienti con malattia coronarica più multipli fattori di rischio, fattori di rischio gravi scarsamente controllati, sindrome metabolica, diabete mellito, sindrome coronarica acuta: In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <70 mg/dl.

L’inizio della terapia farmacologica può avvenire solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto e dopo aver escluso le cause di dislipidemia familiare o dovute ad altre patologie. Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il farmaco appropriato di prima scelta per la terapia d’ingresso che nella maggioranza dei casi è rappresentato da statine indicate come di 1° livello; solo in casi limitati è ammissibile la prescrizione iniziale di statine indicate come di 2° livello.

STATINE Statine di I livello Simvastatina 10-20-40 Pravastatina Lovastatina Fluvastatina Statine di II livello Simvastatina 80 Atorvastatina Rosuvastatina

STATINS Low-power statins High-power statins Simvastatin 10-20-40 mg Pravastatin 20-40 mg Lovastatin 20-40 mg Fluvastatin 40-80 mg High-power statins Simvastatin 80 mg Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 5-10-20-40 mg

Therapeutic equivalence of statins 1° livello 2° livello M. Bucci, A. Mezzetti. Ateroma 2007,anno VI suppl.1 Dati da Law; BMJ 2003; 326: 1423

A systematic review and meta-analysis on therapeutic equivalence of statins European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169

RISCHIO MODERATO: si deve iniziare la terapia con statine di 1° livello, aumentando progressivamente il dosaggio. Se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilità del paziente non si è raggiunto il Target terapeutico passare alle statine di 2° livello. ALTO RISCHIO: si deve iniziare la terapia con statine di 1° livello, aumentando progressivamente il dosaggio. Se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilità del paziente non si è raggiunto il Target terapeutico passare alle statine di 2° livello. In questa classe di paziente è possibile, per il raggiungimento del target terapeutico l’aggiunta di ezetimibe quale farmaco di terza scelta. RISCHIO MOLTO ELEVATO: si deve iniziare la terapia con statine di 2° livello; se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilità del paziente non si è raggiunto il Target terapeutico è possibile l’aggiunta di ezetimibe quale farmaco di seconda scelta. Pazienti intolleranti alla dose ottimale di statina: il raggiungimento del Target Terapeutico può essere ottenuto con dosi intermedie di statine (di 1° o 2° livello) associate all’ezetimibe.

Suggested algorithm to treat out of target LDL-cholesterolemia 14

L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come il controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.).

Principali novità della nota 13 estensione della rimborsabilità ai pazienti a “rischio intermedio” abbandono della carta/algoritmo CUORE per la stima del rischio CV a favore di un sistema di valutazione basato sul numero dei fattori di rischio maggiori. scelta iniziale del farmaco in base al livello di rischio e non dalla distanza dall’obiettivo in termini di colesterolo LDL

Differenze fra le linee guida e la nota 13 Le linee guida europee e quelle americane suggeriscono di scegliere la statina sulla base di due elementi, e cioè il livello del colesterolo LDL di partenza e la classe di rischio che identifica l'obiettivo terapeutico, e non solo sulla base di quest'ultima. Pertanto, la scelta iniziale della statina è quella che, in base ai dati disponibili, offre la miglior probabilità di raggiungere il target conoscendo i valori iniziali di colesterolo LDL e quelli che si desiderava raggiungere,

Limiti della nota 13 L’attuale nota indica la prima scelta di statina solo in base al livello di rischio del paziente e al corrispondente Target da raggiungere. Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il farmaco appropriato di prima scelta per la terapia d’ingresso che nella maggioranza dei casi è rappresentato da statine indicate come di 1° livello; solo in casi limitati è ammissibile la prescrizione iniziale di statine indicate come di 2° livello. Le statine di 2° livello e l’ezetimibe possono essere prescritti solo quando il trattamento con una statina di 1° livello a dosaggio adeguato si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del LDL-C.

Questa scelta, se interpretata in modo “rigido”, implica che in alcuni casi si debba scegliere un farmaco con effetto probabilmente insufficiente, mentre in altri si usino farmaci eccessivamente potenti. Ad esempio, un paziente può essere a rischio relativamente basso, ma avere un valore di colesterolo LDL elevato e molto distante dall'obiettivo e in questo caso sarebbe consigliabile una statina di II livello, mentre la nota 13 prevede l’impiego iniziale di una statina di I livello; Viceversa, un paziente pur essendo a rischio molto alto può avere livelli di colesterolo LDL non molto diversi dall'obiettivo e, in questo caso, non ci sarebbe necessità di una statina di II livello.

Suggested algorithm to treat polygenic hypercholesterolemia