Medicina Fisica e Riabilitazione nella fibromialgia Dr. Marco Cazzola Responsabile Degenza Riabilitativa Ortopedica Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio – Presidio Ospedaliero di Saronno (VA)

PROGETTO RIABILITATIVO Prognosi riabilitativa Valutazione delle necessità del paziente Obiettivi desiderabili Valutazione clinica e funzionale Fattori Contestuali: Personali Ambientali Sociali Comorbilità Prognosi riabilitativa Definizione degli obiettivi terapeutici realisticamente raggiungibili Riabilitazione Medica Specifici o intermedi Funzionali Riabilitazione Sociale Globali

I principali obiettivi che si vogliono raggiungere nel paziente fibromialgico Interrompere il circolo vizioso dolore-inattività-dolore Migliorare la forma fisica (capacità aerobica – VO2) Ridurre l’affaticabilità Migliorare il tono dell’umore Ridurre il dolore

IL MODELLO “PAURA-FUGA” LESIONE DANNO GUARIGIONE Depressione Inattività Fuga Ipervigilanza PAURA DOLORE CONFRONTO CATASTROFISMO Affettività negativa Disinformazione circa la malattia Vlaeyen JWS. Pain 2000;85:317-32.

La forma fisica nei pazienti fibromialgici Fibromyalgia Normal population Bennett RM. J Rheumatol 1989; 16:185-91.

Exercises in the Management of Fibromyalgia: Part 1 Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Aerobic Fitness Exercises in the Management of Fibromyalgia: Part 1 Lucie Brosseau, George A Wells, Peter Tugwell, Mary Egan, Keith G Wilson, Claire-Jehanne Dubouloz, Lynn Casimiro, Vivian A Robinson, Jessie McGowan, Angela Busch, Ste´phane Poitras, Harvey Moldofsky, Manfred Harth, Hillel M Finestone, Warren Nielson, Angela Haines-Wangda, Marion Russell-Doreleyers, Kim Lambert, Alison D Marshall, Line Veilleux Resultati: sono stati selezionati 13 studi randomizzati e controllati e 3 studi controllati. Sono state formulate 24 raccomandazioni positive: 10 di grado A, 1 di grado B e 13 di grado C. Conclusioni: Il gruppo di esperti di Ottawa raccomanda l’esecuzione di un programma di esercizio fisico aerobico quale parte del trattamento della fibromialgia. Physical Therapy 2008; 88:857-871

Miglioramento della forma fisica (Fitness Cardiovascolare) Riveste un ruolo fondamentale tra i trattamenti non farmacologici della fibromialgia Pianificazione dell’attività fisica Riscaldamento (esercizi in acqua, bicicletta, corpo libero) Intensità: raggiungere progressivamente il 60-75% della FC massima attesa. Raffreddamento (esercizi di flessibilità) Frequenza delle sedute: 3 volte/settimana Durata del ciclo: 20 settimane Jentoft ES. Arthritis & Care Res 2001; 45:42-47.

Exercises in the Management of Fibromyalgia: Part 2 Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Strengthening Exercises in the Management of Fibromyalgia: Part 2 Lucie Brosseau, George A Wells, Peter Tugwell, Mary Egan, Keith G Wilson, Claire-Jehanne Dubouloz, Lynn Casimiro, Vivian A Robinson, Jessie McGowan, Angela Busch, Ste´phane Poitras, Harvey Moldofsky, Manfred Harth, Hillel M Finestone, Warren Nielson, Angela Haines-Wangda, Marion Russell-Doreleyers, Kim Lambert, Alison D Marshall, Line Veilleux Resultati: sono stati selezionati 5 studi randomizzati e controllati e 3 studi controllati. Sono state formulate 5 raccomandazioni positive: 2 di grado A e 3 di grado C. Tutte le 5 raccomandazioni riguardano benefici clinici. Conclusioni: il gruppo di esperti di Ottawa raccomanda l’esecuzione di esercizi di potenziamento nel programma terapeutico per i pazienti fibromialgici. Physical Therapy 2008; 88:873-886

Efficacia dell’esercizio di potenziamento nei fibromialgici In 6 studi l’esercizio di potenziamento è stato utilizzato come unica metodica (1-6) Miglioramento significativo del dolore soggettivo e di molti sintomi di accompagnamento, sia rispetto al basale sia verso altri tipo di esercizio Per ridurre l’intensità del dolore post-esercizio è raccomandabile: Evitare le contrazioni eccentriche 2. Inserire pause sufficientemente lunghe tra le diverse ripetizioni 3. Allenare i muscoli degli arti superiori ed inferiori in sessioni separate da almeno un giorno di riposo Geel SE. Arthritis Care Res 2002; 47:82-86. Hakkinen K. Ann Rheum Dis 2001;60:21-26. Hakkinen K. J Rheumatol 2002;29:1287-95 Jones KD. J Rheumatol 2002;29:1041-48. Valkeinen H. Rheumathology 2004;43:225-28 Valkeinen H. Scand J Rheumathol 2005;34:309-14

Terapie fisiche Somministrazione di qualsiasi forma di energia a scopo terapeutico Strumentali Non strumentali Termoterapia esogena: infrarossi, impacchi caldo-umidi, etc. Termoterapia profonda: radar, marconiterapia, ultrasuoni Crioterapia: locale e generalizzata Fototerapia: laserterapia, bagni di luce etc. Elettroterapia: TENS, idrogalvanoterapia, elettroagopuntura, ionoforesi, elettrostimolazione transcranica Magnetoterapia: stimolazione magnetica transcranica ripetitiva Balneoterapia: bagni in acqua termale, fanghi, esercizio in acqua Biofeedback–EMG, Massoterapia, Chiropratica……………

Score di validità interno The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review Mc Veigh JG. Rheumatol Int 2008;29:119-130 Studio (anno) Score di validità interno (valore massimo: 9) Score totale (valore massimo 17) Buskila (2001) 4 10 Donmez (2005) 6 14 Evcik (2002) 5 13 Gowans (1999) Gusi (2006) 12 Jentoft (2001) Mannerkorpi (2000) 3 11 Neumann (2001) 9 Yurtkuran & Celiktas (1996) Ziljstra (2005) Sono stati inclusi 10 studi (4 di alta qualità e 6 di bassa qualità) Il punteggio qualitativo medio è stato di 4,5/9 (scala di van Tulder) Studi di alta qualità: score di validità interno ≥ 5 Conclusioni:E’ emersa una forte evidenza circa l’efficacia dell’idroterapia nel trattamento della FM, con miglioramenti particolarmente significativi sul dolore, sul numero di TP e sullo stato globale di salute.

Pain Medicine 2006;7:115-118

Le terapie fisiche nella fibromialgia Forte (moderata?) evidenza di efficacia: Balneoterapia Elettroterapia Massoterapia Ultrasuoni Chiropratica Elettrostimolazione trans-cranica diretta Stimolazione magnetica trans-cranica ripetitiva Debole evidenza di efficacia: Fototerapia Termoterapia superficiale Infiltrazione dei Tender Points Non evidenza di efficacia: Modificata da: Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395.

Fattori perpetuanti il dolore fibromialgico Stress Meccanici Strutturali Dismetria degli arti inferiori Asimmetria del bacino 2° metatarso “lungo” (piede di Morton) Braccia corte rispetto al tronco Posturali Sedie/poltrone non adeguate Posture incongrue Sovraccarico muscolare Immobilità

Dismetrie degli arti inferiori

Secondo metatarso lungo (piede di Morton)

Asimmetria del bacino

Braccia corte rispetto al tronco

Fattori meccanici posturali

IL CAMMINO NEI PAZIENTI FIBROMIALGICI Parametri Pazienti (Nr. 52) Controlli (Nr. 52) p Velocità (m/sec) 1.18 ± 0.19 1.32 ± 0.17 0.00007 Cadenza (Hz) 0.93 ± 0.07 0.99 ± 0.07 0.000008 Simmetria 213 ± 39 227 ± 38 N.S. Regolarità 267 ± 38 293 ± 39 0.0007 Potenza cranio-caudale (W/kg) 2.59 ± 1.45 3.63 ± 1.51 0.0005 Auvinet B. Entretiens du Carla 2007; 13:50-7

IL CAMMINO IN CLUSTER DIVERSI DI PAZIENTI FIBROMIALGICI Parametri Cluster 3 (Nr. 21/52) Cluster 2 (Nr. 11/52) Cluster 1 (Nr. 20/52) Intensità del dolore Elevata Moderata FIQ (score totale) Elevato Basso Moderato Catastrofismo Depressione Bassa Ansia Normale Test del cammino Cadenza Regolarità Potenza cranio-caudale Auvinet B. Entretiens du Carla 2007; 13:50-7

Aspetto sensoriale Aspetto affettivo- motivazionale

Altre strategie non farmacologiche nel trattamento del dolore cronico TECNICA Yoga Biofeedback Training autogeno Autoipnosi Tecniche di rilassamento muscolare Strategie cognitivo-comportamentali Guided Imagery Meditazione trascendentale TARGETS Ansia Rabbia Ipertono simpatico Tensione muscolare Il denominatore comune di queste tecniche è quello di aiutare il paziente a controllare volontariamente funzioni fisiologiche ritenute automatiche

Tecniche cognitivo-comportamentali Sono una serie di tecniche utilizzate per indurre modificazioni cognitive e del comportamento, basate sui principi del condizionamento e dell’apprendimento osservazionale Principali finalità -conoscenza della malattia -adattamento alla malattia -controllo dell’ansia, depressione e stress indotta dai sintomi - aumento dell’efficacia nel “problem-solving” -miglioramento della “self-efficacy” -modificazioni di comportamenti I risultati migliori si ottengono quando queste tecniche sono utilizzate nell’ambito di programmi terapeutici multimodali (esercizio fisico) Williams DA. J Rheumatol 2002;29:1280-6.

Objective: To systematically review the efficacy of multicomponent treatment of fibromyalgia syndrome

Trattamento (Nr. Totale e tempo delle sedute) Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials Autore (anno) paese Trattati (Nr.) Gruppo di controllo Trattamento (Nr. Totale e tempo delle sedute) Durata (ore) Cedraschi (2004) Svizzera 164 Lista d’attesa 6 x 45 min. piscina 4 x 45 min. rilassamento 2 x 45 min. esercizio a terra a basso impatto 2 x 90 + 6 x 45 min. discussione 6 settimane (18 ore) Gowans (1999) Canada 45 12 x 60 min. educazione 12 x 30 min. cammino, stretching, stepping 12 settimane (18 ore) Hammond (2006) Inghilterra 183 Rilassamento Educazione, rilassamento, controllo dello stress, tai chi, educazione posturale, stretching, potenziamento 10 settimane (20 ore) Keel (1998) Svizzera 32 Educazione, training autogeno, gestione dello stress, discussione di gruppo, esercizio aerobico, stretching. 15 settimane (30 ore) King (2002) USA 169 Educazione, self-management, esercizio aerobico 12 settimane (24 ore) Lemstra (2005) Canada 79 Terapia abituale 240 min. terapia cognitivo-comportamentale 120 min. massaggio 18 ore esercizio aerobico, stretching 6 settimane (24 ore) Mannerkorpi (2000) Svezia 69 6 ore educazione 15 ore esercizi di coordinazione, di flessibilità e di resistenza 24 settimane (21 ore) Rooks (2007) 207 Educazione 32 ore esercizi aerobici e di potenziamento 14 ore educazione 16 settimane (46 ore) Zijlistra (2005) Belgio 170 18 ore balneoterapia 7 ore esercizi aerobici 10 ore educazione 25 settimane (35 ore) Hauser W et al. Arthritis Rheum 2009;61:216-24

Limiti degli studi sulla terapia non farmacologica della fibromialgia 1. Variabilità nei trattamenti concomitanti (farmaci) 2. Variabilità circa durata, intensità, modalità e frequenza dei trattamenti 3. Mancata valutazione del livello basale di allenamento e forma fisica 4. Scarsa compliance ed aderenza ai programmi proposti (carichi eccessivi di lavoro) 5. Raramente sono riportati gli eventi indesiderati specifici (esacerbazione del dolore post-esercizio) 6. Mancata individuazione dei sottogruppi di pazienti che possono trarre benefici dal trattamento non farmacologico 7. Scarsa omogeneità tra gruppi trattati e gruppi di controllo 8. Follow-up limitato Jones KD et al. A comprensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988-2005). Health Qual Life Outcomes 2006;4:67-72. 34

Daily schedule of the 3-week multidisciplinary treatment program Patients charactersitics 25 women with FM according to ACR 1990 criteria Mean age ± SD (years): 44.8 ± 11.7 Duiration symptoms ± SD (years): 9.8 ± 8.8 Daily schedule of the 3-week multidisciplinary treatment program

Caratteristiche dell’esercizio: Esercizio aerobico + stretching basati sui seguenti principi: Minimizzare i microtraumatismi muscolari Minimizzare la sensibilizzazione centrale Enfatizzare il concetto di esercizio a bassa intensità Riconoscere la necessità di individualizzare i carichi di lavoro Massimizzare l’auto-efficacia dei pazienti Metodi Definizione dei carichi di lavoro individuali mediante test al cicloergometro con intensità basale di 30 W incrementata di 20 W ogni 4 minuti e determinazione del lattato ematico fino al raggiungimento di 2 mM/l. Definizione dell’indice di forma aerobica individuale (W2: carico di lavoro necessario per raggiungere 2 mM/l di lattato sierico) Attività aerobica al cicloergometro di intensità costante (corrispondente a W2) incrementata di 5 min./2 giorni fino a raggiungere 45 min. di esercizio negli ultimi 2 giorni del programma Nuova determinazione di W2 il primo giorno di ogni settimana di trattamento per adeguare i carichi di lavoro Esercizi di flessibilità: 5 o 6 esercizi per gli arti superiori ed inferiori di stretching statico, della durata di 30 secondi, ripetuti 2 o 3 volte Prosecuzione degli esercizi al domicilio, dopo il termine delle 3 settimane di trattamento multidisciplinare, almeno 3 volte/settimana

BT: before treatment AT: immediately after treatment I – II – III: 2 – 5 – 12 months after treatment

Forma aerobica, espressa come intensità del lavoro (Watt) necessaria per raggiungere una concentrazione sierica di lattato di 2 mM/l BT: before treatment AT: immediately after treatment I – II – III: 2 – 5 – 12 months after treatment

Flow-chart dell’approccio terapeutico non farmacologico al dolore muscoloscheletrico Paziente con dolore muscoloscheletrico Tipologia del dolore? Acuto/subacuto Cronico localizzato Cronico diffuso Trattamento del problema locale con TF e TM sotto la soglia del dolore Atteggiamento maladattativo? Atteggiamento maladattativo? NO SI NO SI Educazione circa la neurofisiologia del dolore Trattamento dell’ipermobilità articolare sotto la soglia del dolore Trattamento del problema locale con TF e TM Terapia educazionale o CCT e trattamento del problema locale con TF e TM sotto la soglia del dolore Trattamento del problema locale con TF e TM sotto la soglia del dolore Terapia educazionale o CCT e trattamento del problema locale con TF e TM sotto la soglia del dolore Esercizio aerobico che consenta la (ri)perfusione muscolare, sotto la soglia del dolore ed evitando il peggioramento post-esercizio della sintomatologia TF: terapie fisiche, TM: terapia manuale, CCT: terapia cognitivo-comportamentale

Approcci terapeutici non farmacologici proposti per la FM Agopuntura TENS Laser Chiropratica Termoterapia Biofeedback Crioterapia Psicoterapia Tai-chi Terapia mirata ? Terapia non farmacologica

Efficacia di alcuni trattamenti non farmacologici sui sintomi principali della fibromialgia Dolore Sonno Astenia Umore Rigidità Esercizio aerobico + ±  Esercizio di potenziamento Terapia cognitivo-comportamentale Balneoterapia Agopuntura /elettroagopuntura TENS Termoterapia Crioterapia Biofeedback-EMG Massoterapia

APPROCCIO TERAPEUTICO FARMACOLOGICO ALLA FM - VALUTAZIONE DEI SINTOMI Scale analogiche visive del Fibromyalgia Impact Questionnaire APPROCCIO TERAPEUTICO INTEGRATO ALLA FM - VALUTAZIONE DEI SINTOMI International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

Esempio di utilizzo dell’ICF in relazione ai problemi del paziente Nome: Età: 50 Diagnosi: FM Obiettivo Riabilitativo Funzionale: migliorare la resistenza per raggiungere l’indipendenza funzionale al domicilio Professione: casalinga Difficoltà nel salire le scale Difficoltà nel manipolare oggetti Difficoltà nei lavori domestici e nello shopping Deambulazione possibile per brevi tratti Disturbi del sonno Lavori domestici Relazioni sociali Attività nel tempo libero Dolore diffuso Depressione Astenia Prospettiva del paziente Rigidità muscolare Debolezza muscolare Scarsa resistenza allo sforzo Funzioni/strutture corporee Attività Partecipazione Ipersensibilità a stimoli nocicettivi: b2703 Fare i lavori domestici: d640 Shopping: d6200 Pulire la cucina e le stoviglie: d6401 Uso fine della mano: d440 Sonno: b134 Camminare per lunghi tratti: d4501 Ricreazione e tempo libero: d920 Fare i lavori di casa: d640 Occupazione remunerativa: e580 Resistenza allo sforzo: b4550 Prospettive del Fisioterapista Depressione: b152 Postura Energia: b130 Fattori contestuali Farmaci: e1101 Ambientali: Abita al 4° piano senza ascensore: e1552 Scarso supporto da parte del marito: e310 Personali: Scarsa motivazione e pessimismo (coping maladattativo)

OBIETTIVO TERAPEUTICO Obiettivi e modalità di trattamento non farmacologico per i pazienti con dolore cronico diffuso e fibromialgia OBIETTIVO TERAPEUTICO TRATTAMENTO Terapia manuale dei tessuti molli (massaggio superficiale o connettivale, trattamento della fascia) Ridurre le afferenze nocicettive periferiche Migliorare il feedback sensoriale per prevenire il conflitto sensorio-motorio Esercizi di coordinazione ed agilità Esercizi di coordinazione, ridurre i movimenti articolari estremi, strategie di self-management Ridurre l’ipermobilità articolare Correggere l’atteggiamento (ad es catastrofismo) Educazione (sulla fisiologia del dolore) Ridurre lo stress Esercizi di rilassamento e di respirazione, self-management, reflessoterapia Ridurre la paura del movimento Esercizi assistiti di bassa intensità sotto la soglia del dolore Attività fisica controllata di bassa o moderata intensità al di sotto della soglia del dolore ed evitando la riacutizzazione post-esercizio dei sintomi Migliorare la forma fisica (capacità aerobica) Migliorare la tolleranza allo sforzo Attività fisica controllata di bassa o moderata intensità al di sotto della soglia del dolore ed evitando la riacutizzazione post-esercizio dei sintomi Ridurre i sintomi e migliorare l’autonomia nelle ADL Attività fisica controllata di bassa o moderata intensità al di sotto della soglia del dolore ed evitando la riacutizzazione post-esercizio dei sintomi Attività fisica controllata di bassa o moderata intensità al di sotto della soglia del dolore ed evitando la riacutizzazione post-esercizio dei sintomi Migliorare il flusso ematico muscolare

L’APPROCCIO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE FIBROMIALGICO 1. Identificare e valutare: Sintomi prevalenti che in QUEL paziente peggiorano la QdV Eventuali consulti specialistici di branca (psichiatra, endocrinologo ecc) Comorbilità “Stressors” Forma fisica Definire la priorità degli obiettivi da raggiungere Assistente sociale Fisioterapista Psicologo Identificare gli operatori da coinvolgere ………Il TEAM

L’APPROCCIO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE FIBROMIALGICO 2. Definire la terapia farmacologica in base alla risposta individuale: 1. SNRIs o Antiepilettici Trattamento farmacologico di eventuali comorbilità e/o sintomi associati 2. SNRIs + Antiepilettici 3. SSRIs o TCA 4. SSRIs + Antiepilettici o SSRIs + TCA SNRIs: inibitori re-uptake serotonina e noradrenalina SSRIs: inibitori del re-uptake della serotonina TCA: antidepressivi triciclici

L’APPROCCIO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE FIBROMIALGICO 3. Definire il trattamento non farmacologico in base alla valutazione individuale: 1. Educazione Trattamento non farmacologico di eventuali comorbilità 2. Attività fisica aerobica 3. Terapia cognitivo-comportamentale 4. Terapia complementare NB: I risultati migliori si ottengono con un approccio multimodale e multidisciplinare

Shir Y, Fitzcharles MA. J Rheumatol. 2009 Apr;36(4):667-70. La FM non può più essere classificata come una malattia reumatica, ma piuttosto come una sindrome dolorosa, cronica e disabilitante, determinata da alterazioni della nocicezione a livello del sistema nervoso Il trattamento ottimale dei pazienti fibromialgici richiede un approccio multidisciplinare e multimodale finalizzato non solo a ridurre il dolore, ma ad intervenire sui sintomi che in quel particolare paziente influiscono negativamente sulle ADL e sulla QdV. A nostro avviso i reumatologi dovrebbero rivalutare il proprio ruolo, diagnostico e, soprattutto, terapeutico, nella gestione dei pazienti fibromialgici

Secondo voi quale potrebbe essere lo specialista maggiormente indicato a gestire i pazienti fibromialgici? Grazie