L’approccio dello specialista Angiologo diagnostica ad ultrasuoni dei vasi cerebroafferenti Alfio Amato UO di Angiologia e Malattie della Coagulazione “Marino Golinelli” DPT Cardiovascolare Policlinico S.Orsola Malpighi Bologna Dir.Prof. G.Palareti

LE VERTIGINI DI ORIGINE VASCOLARE Non sono sempre ‘centrali’ poiché possono originare dall’orecchio: parte del labirinto viene vascolarizzata dal sistema vertebro-basilare. strutture vascolari anomale possono coinvolgere l’orecchio medio e il labirinto.

di lesioni associate del parenchima cerebrale L’ischemia vertebro-basilare come causa di vertigine a partenza dall’orecchio Poiché le arterie che vascolarizzano l’orecchio non possono essere visualizzate con le comuni tecniche di imaging neuroradiologico la diagnosi di patologia ischemica viene basata sulla presenza di fattori di rischio per patologia vascolare, di lesioni associate del parenchima cerebrale ed infine sull’esclusione di cause periferiche.

Sintomatologia E’ bizzarra e varia dalla vertigine rotatoria pura (tipicamente ritenuta di origine periferica) al “dizziness” caratterizzato da disequilibrio con instabilità, capogiro o senso di testa vuota. Può esserci un deficit uditivo più o meno improvviso

Compressione vascolare dell’VIII nervo cranico Questa sindrome viene descritta come “Disabling positional vertigo” ed è caratterizzata da insorgenza di vertigine progressiva con nausea e talvolta vomito Ne sono causa piccoli vasi anche venosi che comprimono l’VIII nervo cranico lungo il suo decorso. Questi pazienti hanno alterazioni dei POTENZIALI EVOCATI DEL TRONCO Si giovano della decompressione con tecnica microchirurgica

Compressione da parte di strutture vascolari del tronco encefalico E’ rara. Si realizza per compressione del tronco encefalico da parte di un’arteria vertebrale o dell’arteria basilare dolicoectasica o da parte di cavernomi (la cui sede più tipica è appunto il troncoencefalico)

Compressione da parte di strutture vascolari Fenomeni compressivi possono anche svilupparsi nell’orecchio medio a causa di emangiomi ed arteria carotide interna aberrante. Tali lesioni hanno una sintomatologia periferica.

Cause di ischemia vertebrobasilare classiche Occlusione dell’arteria vertebrale su base aterosclerotica (la maggioranza delle stenosi-occlusioni si realizza nel tratto distale dopo l’emergenza dell’ a.cerebellare postero inferiore) Dissezione dell’arteria vertebrale Displasia fibromuscolare dell’arteria vertebrale

Le vertigini “cervicali” La patologia del rachide cervicale causa principalmente “dizziness” sulla base di input sensoriali anomali a partenza dai recettori del collo Molto più raramente per compressione dell’arteria vertebrale a livello del canale osseo. Quest’ultima evenienza non è comunque indagabile con l’RX.

Cause rare di ischemia vertebro-basilare Persistenza dell’arteria ipoglossica che realizza una anastomosi tra la carotide interna e la arteria vertebrale distale Persistenza dell’arteria trigeminale che realizza una anastomosi tra la carotide interna e l’arteria basilare Si tratta di fenomeni embolici “artery to artery”

ULTRASUONI LE TECNICHE ECOGRAFICHE DERIVANO DA CAMPIONAMENTI NOTI IN AMBITO ELETTROMAGNETICO ED ACUSTICO COME IL RADAR ED IL SONAR. ESSI PERMETTONO LA PROPAGAZIONE DI BREVI IMPULSI DI ENERGIA IL PRIMO NELLO SPAZIO, IL SECONDO NELL’ACQUA. LE SONDE ELETTRONICHE LINEARI CON FREQUENZE VARIABILI FRA 5MHz e 13MHz ASSOCIANO ALL’IMMAGINE ECOGRAFICA L’INFORMAZIONE DOPPLER O COLOR DOPPLER.

PER VALUTARE IL GRADO DI STENOSI DEVO CONOSCERE LA VELOCITA’ DEL SANGUE PER VALUTARE LA VELOCITA’ DEL SANGUE DEVO CONOSCERE L’ ANGOLO TRA IL FASCIO ULTRASONORO ED IL FLUSSO

DIAGNOSI DI LESIONE ATEROMASICA CAROTIDEA CRITERI DIAGNOSTICI ECOCOLORDOPPLER: Ecogenicità Superficie Grado di stenosi: morfologici (rapporti di diametro e area) emodinamici (parametri di analisi spettrale)

Placca ATS a rischio per: Grado di stenosi(>80-90%) Composizione disomogenea a prevalente componente anecogena o con particolare lucentezza Superficie irregolare e disomogeneità Turbolenza contigua alla lesione

La placca carotidea ecogenicita’ Rispetto al tessuto circostante. * Anecogena ** Ipoecogena (ecolucente) *** Isoecogena **** Iperecogena cono d’ombra=calcifica

DISTRETTO VERTEBRO-BASILARE SEGMENTI VERTEBRALI V0: OSTIALE V1: PRETRASVERSARIO V2: INTERTRASVERSARIO V3: “ATLAS LOOP” V4: INTRACRANICO

DISTRETTO VERTEBROBASILARE SEGMENTO INTRACRANICO-TCD,ECDT- CONFLUENZA VERTEBRO-BASILARE ARTERIA BASILARE “BASILAR TOP”

DISTRETTO VERTEBROBASILARE ALCUNI LAVORI DEL 1993 INDICAVANO POSSIBILITA’ DI STUDIO DI V0-V1 NELL’88% A DESTRA E NEL 73% A SINISTRA. LA SENSIBILITA’ A LIVELLO DELL’ATLAS LOOP RAGGIUNGEVA L’87%. ATTUALMENTE TUTTI I SEGMENTI EXTRACRANICI PRESENTANO INCREMENTO DELLA SENSIBILITA’DI STUDIO.

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Perché studiare il segmento Vo-V1? Area di maggiore frequenza di patologia stenosante Lo studio unicamente intertrasversario non permette il riconoscimento delle stenosi moderate o moderato/severe Maggiore accuratezza nello studio del Furto della Succlavia di minore entità

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Le cause di ischemia del territorio posteriore sono, nella maggior parte dei casi, di natura emodinamica. Cause intrinseche: Ateroma del segmento V1 a livello ostiale Plicatura e kinking del segmento V1 Displasia fibromuscolare e arterite infiammatoria di V1-V2 in un contesto plurilesione TSA. Cause estrinseche: Compressione del segmento V1 di tipo muscolare (?) Compressione del segmento V2 a livello del rachide cervicale (?)

Effetti delle rotazioni cervicali sulla arteria vertebrale valutata con EcoColor Doppler PSV, EDV, RI della arteria vertebrale in C3-C5: Base, Rotazione, Estensione, Rotazione-estensione, Rotazione-estensione-trazione Significativa riduzione di PSV e EDV ed in particolare di EDV della arteria vertebrale controlaterale durante rotazione. Informazioni sulla capacità di compenso del circolo collaterale

DISTRETTO VERTEBROBASILARE La possibilità di diagnosticare la stenosi dei vasi intracranici con Doppler transcranico è stata dimostrata in studi di confronto con l’angiografia. La sensibilità della metodica è di circa il 92% per il circolo anteriore e poco inferiore per il circolo posteriore, mentre la specificità ed il valore predittivo positivo e negativo sono vicini al 100%. Inoltre, il Doppler transcranico ha dimostrato di poter documentare con accuratezza i processi di ricanalizzazione delle arterie intracraniche maggiori e ottenere informazioni sulla presenza di circoli collaterali in rapporto con i vasi ostruiti.

Inserire vascolarizzazione del labirinto o in testo o in immagine ( Netter)

DISTRETTO VERTEBROBASILARE Il pattern PW del Doppler transcranico è quello della stenosi e permette di sospettare dissezioni intracraniche gravi. Il Color Doppler TC permette attualmente di studiare sia il parenchima cerebrale che i grandi vasi arteriosi e venosi e di monitorare l’evoluzione delle patologie intracraniche Studi Tomografici ad US e di flusso Doppler permetteranno importanti approfondimenti non invasivi non immaginabili sino a non molti anni orsono.

BMJ 2001;322:1222-1225 ( 19 May ) Clinical review Science, medicine, and the future Microbubble contrast agents: a new era in ultrasound University College London - Gower Street - London - WC1E 6BT - Tel +44 (0)20 7679 2000 The UCL Intranet | Disclaimer | ucl.com | Copyright © 1999-2002 UCL

Courtesy of Nico de Jong – Thorax Center Rotterdam – The Netherlands When the US beam reach a microbubble, she oscillates and sends to the US equipments fundamental and harmonic frequencies F0 F0+F1+F2 etc. 1 2 3 4 5 6 7 8 - 40 - 30 - 20 - 10 SUB HARMONIC FONDAMENTAL ULTRA HARMONIC 2nd HARMONIC Scattered Power [Db] Frequency [MHz] D.Bokor, MD Medical Director US European Medical Affairs Bracco Imaging S.p.A. Milan - Italy

Optical recording with high speed camera (12.500.000 frames/s) 5 mm James E. Chomas et al., University of California, Biomedical Engineering Division, Davis CA, USA; Proc. IEEE Ultrasonics Symp., 1999.

DISTRETTO VERTEBROBASILARE FURTO DELLA SUCCLAVIA lesione a monte dell’emergenza della arteria vertebrale Caduta della pressione succlavia distale Aumento del flusso vertebrale contr.-78%- e di quello carotideo -22%- Bifasismo od inversione del flusso vertebrale omolat. e riduzione flusso cerebrale globale, fino al 41%. Furto LATENTE, INTERMITTENTE, CONTINUO.

Emodinamica cerebrale e posture

Sindrome dello stretto toracico superiore