Moderno approccio alla terapia dell’ipertensione arteriosa essenziale Prof. Francesco Angelico CCLB I Clinica Medica

La valutazione clinica del paziente iperteso dovrebbe essere condotta tenendo in considerazione quattro obiettivi: Confermare che esiste un aumento cronico della pressione arteriosa e determinarne il grado Escludere o identificare le cause secondarie di ipertensione Determinare la presenza di danno d’organo e quantificarne la gravità Identificare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolari e di condizioni cliniche che potrebbero influenzare la prognosi ed il trattamento.

Definizione delle classi di rischio

Le nuove Linee Guida raccomandano una riduzione della PAS sotto i 140 mmHg (e della PAD sotto i 90 mmHg) in tutti i pazienti ipertesi, sia in quelli a basso e moderato rischio, sia in quelli ad elevato rischio. Le nuove linee guida continuano a fare delle eccezioni per i soggetti diabetici (PAD < 85) e per gli anziani che se con età inferiore a 80 anni la PAS può essere compresa fra 140 e 150 mmHg, ma il medico può cercare di arrivare sotto i 140 mmHg se il soggetto gode di una buona salute generale.

„ Meta-analisi su larga scala dei dati disponibili confermano che le principali classi di farmaci antiipertensivi e cioè - Diuretici, - ACE-inibitori, - Calcioantagonisti, - Antagonisti recettoriali dell’angiotensina - Beta-bloccanti non differiscono significativamente per la loro capacità nel ridurre la PA nell’ipertensione.

„ Non ci sono evidenze inconfutabili che le principali classi di farmaci differiscano nella loro capacità nel proteggere contro il rischio cardiovascolare globale o gli specifici eventi cardiovascolari, come l’ictus o l’infarto miocardico. Le conclusioni delle linee guida 2007 ESH/ESC e cioè che i diuretici, gli ACE-inibitori, i calcio- antagonisti, gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina e i beta-bloccanti possono essere tutti considerati adatti per l’inizio così come per il mantenimento del trattamento antiipertensivo possono perciò essere confermate.

„ Poiché la percentuale di pazienti responsivi a ciascuna classe di farmaci è limitata e i pazienti responsivi ad un farmaco spesso non sono responsivi ad un altro, mantenere ampio il numero di farmaci opzionabili aumenta le possibilità di controllare la PA in una maggiore percentuale di ipertesi. Ciò è di fondamentale importanza dal momento che la protezione cardiovascolare data dal trattamento antiipertensivo dipende sostanzialmente dalla riduzione della PA per se, indipendentemente da come essa sia ottenuta.

„ Ogni classe ha sia controindicazioni che effetti favorevoli in determinate situazioni cliniche. La scelta di un farmaco(i) dovrebbe essere fatta basandosi su queste evidenze. La tradizionale classificazione in farmaci di prima, seconda, terza e successiva scelta, riferendosi ad un paziente medio, ha oggi scarse giustificazioni scientifiche e pratiche e dovrebbe essere evitata. „„

„ Le evidenze hanno continuato a supportare il concetto che, nella maggioranza dei pazienti ipertesi, il controllo ottimale della PA può essere raggiunto solamente dalla combinazione di almeno due farmaci antiipertensivi. „„L’aggiunta di un farmaco di una classe diversa può perciò essere considerata una raccomandabile strategia terapeutica, a meno che il primo farmaco debba essere sospeso per la presenza di effetti collaterali. „„La combinazione di due farmaci antiipertensivi potrebbe offrire vantaggi anche per l’inizio del trattamento, in particolare per i pazienti ad elevato rischio cardiovascolare nei quali sarebbe desiderabile un pronto controllo dei valori pressori.

„ L’evidenza di una riduzione degli eventi è stata dimostrata nei trial con la combinazione di un diuretico e un ACE-inibitore o con un antagonista recettoriale dell’angiotensina o con un calcio- antagonista, e in recenti trial su larga scala con la combinazione ACE inibitore/calcioantagonista. Anche la combinazione tra un antagonista recettoriale dell’angiotensina e un calcio-antagonista sembra essere razionale ed efficace. Queste possono perciò essere considerate combinazioni di scelta.

„ Nonostante l’evidenza di una riduzione degli eventi, la combinazione betabloccante/ diuretico favorisce lo sviluppo di diabete e dovrebbe perciò essere evitata, a meno che sia necessaria in pazienti selezionati. L’uso combinato di un ACE-inibitore e di un antagonista recettoriale dell’angiotensina non ha mostrato benefici significativi (anche nei pazienti nefropatici con presenza di proteinuria).

„ In non meno del 15-20% dei pazienti ipertesi, il controllo della PA non può essere raggiunto da una combinazione di due farmaci. Quando sono necessari tre farmaci, la combinazione più razionale sembra essere un bloccante del sistema renina-angiotensina, un calcio-antagonista ed un diuretico a dosi piene.

Ricerca di danno d’organo asintomatico e di malattie cardiovascolari e renali

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